لا ينطبق على مجموعة سوابق الدم. ما هو مخطط أخذ التاريخ وما هي البيانات التي تعتبر الأكثر أهمية؟ التاريخ الدقيق للمريض هو المفتاح للتشخيص الصحيح والعلاج المناسب.

الشكاوى الرئيسية للمريض ، والتي دفعته إلى زيارة الطبيب ، هي الجزء المركزي من التاريخ ، وبالتالي فإن توضيحها وتوضيحها بشكل شامل مهم للغاية.

تنقسم الشكاوى إلى:

بعض (ألم ، سعال ، قيء ، حمى) مرتبطة بالتغيرات التشريحية المحددة في الأعضاء ؛
إلى أجل غير مسمى ، محو (مريض ، "غير مريح") ، سمة من سمات الأمراض المزمنة طويلة الأمد ؛
العصبية ، مع تضخم الأحاسيس المميز والسطوع المفرط والتفاصيل.

عند توضيح الشكاوى ، يجب ألا تسأل المريض أبدًا عما يؤلمه. من الضروري إعطاء المريض الفرصة للتعبير عن نفسه بحرية ، وعندها فقط ، بمساعدة أسئلة إضافية ، توضيح شكواه. يجب أن تكتسب طبيعة عملية تحديد الشكاوى بسرعة إطار محادثة صريحة وطبيعية بين المريض والطبيب. بادئ ذي بدء ، من الضروري تحديد توطين الألم الأكثر دقة إن أمكن. من الضروري تحديد طبيعة الألم نفسه ، وكذلك توزيعه (التشعيع): على سبيل المثال ، الألم في القلب - ينتشر إلى الكتف الأيسر والذراع مع الذبحة الصدرية ، مع ألم في المراق الأيمن - إلى الكتف والذراع الأيمن ، تحت نصل الكتف الأيمن ، إلخ. تسمى السمات المذكورة لمتلازمة الألم طيف الألم. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مدة الألم ووسائل تسكينه (النتروجليسرين - للذبحة الصدرية ، والصودا - للألم في حفرة المعدة ، وما إلى ذلك) لها بعض الأهمية.

تاريخ طبى

Anamnesis عبارة عن مجموعة من المعلومات التي يبلغ عنها المريض للطبيب الذي يفحصه ، والتي تستخدم لإجراء التشخيص وتحديد تشخيص المرض.

تسمى عملية الحصول على معلومات عن المنزل من قبل الطبيب بجمع أو أخذ سوابق.

Anamnesis هو نوع من اعتراف المريض للطبيب. لذلك ، من المهم للغاية أن يكون لدى المريض موقف وثقة كاملة في الباحث. يعد أخذ سوابق الذاكرة من نواح كثيرة فنًا يتم تحسينه باستمرار حيث يقوم الطبيب بتحسين مهاراته واكتساب الخبرة. فقط في عملية جمع سوابق المريض ، تتاح للطبيب الفرصة لتقييم الفكر والسمات المميزة للمريض وخصائص مجاله العقلي. كل هذا يترك بصمة مهمة على عرض المريض لمشاعره ، والتي يعد تحليلها ضروريًا جدًا للطبيب الذي يقوم بالفحص.

يجب أن يتم جمع سوابق المريض وفقًا لخطة محددة.

الإجراء الخاص بجمع سوابق المريض

إن تاريخ المرض الحالي هو وصف تفصيلي لتطور المرض منذ البداية ، وليس فقط تفاقمه الأخير (لا يقتصر على سرد مواعيد زيارة الطبيب والإشارة إلى التشخيصات التي تم إجراؤها).
تاريخ حياة المريض:

بيانات السيرة الذاتية
تعداد الأمراض: على غرار هذا المرض ، أمراض الطفولة ، في مرحلة البلوغ ، أمراض الحرب (الحثل الهضمي ، الاسقربوط ، الجروح ، الكدمات) ، الأمراض التناسلية ، أمراض النساء ، الصدمات العقلية ، سوابق المرض الوبائية ؛
التسمم المزمن (التدخين والكحول والمخدرات) ؛
تاريخ الحساسية
مسح حول الأقارب (معلومات حول الوراثة والاستعداد للإصابة بأمراض مماثلة لهذا المرض) ؛
تاريخ الأسرة والغذاء: الحيض (الصحة ، المدة ، الإسراف) ، الحياة الجنسية ، الزواج (الزواج) ، الحمل ، الولادة ، الإجهاض ؛
التاريخ الاجتماعي: ظروف العمل الحديثة (الظروف الصحية ، طبيعة العمل) ، أن تكون في إجازة ؛ ظروف السكن (عدد الغرف ، الأرضية ، التدفئة) ؛ الانتظام وخصائص جودة التغذية ؛
تاريخ التأمين: تكرار استخدام شهادة الإعاقة ، وجود فئة إعاقة ، منذ أن كان لدى المريض شهادة إعاقة في الوقت الحاضر.

مسح على الأنظمة والأجهزة (الحالة المشتركة).

من المهم أن تتذكر أن أخذ سوابق المريض هو طريقة بحث نشطة ، حيث يلعب الطبيب دورًا رائدًا وحاسماً في تنفيذه. يجب أن تكون سوابق المريض كاملة وشاملة ومنهجية بشكل صارم. للحصول على أقصى قدر من المعلومات وعدم تفويت أي تفاصيل مهمة ، عند جمع سوابق المرض ، من الضروري اتباع نفس تسلسل الأسئلة دائمًا. وفقًا للعديد من الأطباء ، فإن أول 15-20 دقيقة من الاتصال بين الطبيب والمريض هي الأكثر أهمية للحصول على تاريخ الجودة.

يعتقد زخريين أن "جمع سوابق الذاكرة يتطلب الكثير من التحمل والبراعة والمعرفة والمهارات" ، و "يجب تحسين القدرة باستمرار". وبحسبه فإن الاستجواب يكون كاملا في حال "إذا لم يكن هناك ما يضاف". يبدو أن سوابق المريض فقط في البداية مثل مونولوج للمريض ، وبعد ذلك تدريجيًا ، بمبادرة خفية من الطبيب ، غير مرئية للمريض ، يجب تحويلها إلى حوار ودود مهتم.

تاريخ المرض الحالي

يعد تاريخ المرض الحالي جزءًا مهمًا جدًا من سوابق الدم ، مما يخلق الأساس والأساس لفرضية التشخيص.

من الناحية التخطيطية ، يمكن تمييزها:

المرض العاري (العلامات الأولى وأسبابها حسب المريض) ؛
بالطبع - تقدمي أو متقطع باستمرار (مع فترات "خفيفة") ، متكرر ؛
العلاج ، وفقًا للمريض ووفقًا لوثائقه الطبية (مقتطفات من تاريخ الحالة ، والشهادات الطبية) ، وتحديد مسار المرض وعلاجه بموضوعية ؛
أسباب التدهور الأخير (ظروف مهمة ، مواقف حياتية).

من الممكن التمييز بين نوعين من تدوين التاريخ. يستخدم الأول للأمراض الحادة ، وغالبًا ما تبدأ فجأة ، على خلفية الرفاهية الكاملة. في الوقت نفسه ، يُطرح على المريض أسئلة: كيف بدأ المرض ، هل سبقه أي مرض آخر - نزلة برد ، التهاب اللوزتين أو سارس ، إرهاق ، نشاط بدني ؛ إذا كان الأخير مصحوبا بزيادة في درجة الحرارة ، فماذا كان وماذا كانت طبيعة زيادته. من الضروري إبراز العلامات الرئيسية للمرض: على سبيل المثال ، الحمى ، والسعال ، والصداع ، والحالة العامة ، ثم نهارًا - حتى دخول المستشفى - حاول معرفة ديناميكيات الأعراض الرئيسية التي قد تستمر أو تتراجع .

أكثر صعوبة هو النوع الثاني من أخذ التاريخ ، ويستخدم للأمراض المزمنة التي تستمر لسنوات وعقود. في هذه الحالة ، من الضروري تحديد العلامات الأولية الرئيسية للمرض ، وفي عملية جمع سوابق المريض ، حاول تحديد ديناميكيات هذه الأعراض خلال فترة زمنية معينة (سنة ، عدة سنوات ، عقود). في الوقت نفسه ، تم توضيح مسألة إضافة أعراض جديدة. في الوقت نفسه ، ينصب تركيز الطبيب على مسار المرض وفعالية العلاج. يتم استكمال هذه المجموعة من سوابق المريض بشكل كبير من خلال الوثائق الطبية المتاحة للمريض ، والتي توسع من فهم طبيعة المرض ومساره. يتم تحليل التدهور الأخير من قبل الطبيب بمزيد من التفصيل ، ويجب أن يكون جمع سوابق المريض قريبًا من النوع الأول.

من خلال جودة جمع البيانات المأخوذة عن تاريخ تطور المرض ، يمكن للمرء أن يحكم على مؤهلات الطبيب ، ومهاراته المهنية ، والقدرة على الاقتراب من المريض ، والقدرة على التمييز بين الرئيسي والثانوي ، والتافهة. معلومات تميز ملامح علم الأمراض ومسارها في كل حالة على حدة.

تاريخ حياة المريض

في سوابق الحياة يتم تتبع تأثير البيئة الاجتماعية وعلاقة المريض بها بوضوح ، والتي تنعكس في صحته. في هذا الجانب ، تتم دراسة المراهقة بالشريح ، وظروف الحياة ، والتغذية ، والدراسة خلال فترة التكوين ، ووقت بداية نشاط العمل ، وظروف العمل والمعيشة في مرحلة البلوغ ، والظروف المعيشية التي ترتبط ارتباطًا مباشرًا بمسار العديد من الأمراض المزمنة. يتم تحديد الأمراض. هنا يتم توضيح خصائص التغذية وعادات الأكل. تؤخذ في الاعتبار اللحظات المرتبطة بالحرب الوطنية العظمى ، وأي حالات متطرفة ، وإصابات ، وارتجاج ، وتطور علم الأمراض المرتبط بحصار لينينغراد (الاسقربوط ، الحثل الهضمي). عندما يكون المريض في لينينغراد المحاصرة ، من الضروري معرفة أي شكل من أشكال الحثل حدث تقريبًا - متورم أو مخفي (مريض "زغب" أو "جاف" من الجوع).

أولاً ، يسألون عن الأمراض التي يعاني منها الأطفال (الحصبة ، الحمى القرمزية ، الدفتيريا ، السعال الديكي ، إلخ). حقيقة أن المريض كان مريضًا كثيرًا في مرحلة الطفولة يمكن أن يفسر للطبيب ضعف جسم الموضوع ، ويشير إلى انخفاض مقاومته ، وقابلية أكبر لتشكيل مظهر ثانوي لنقص المناعة (الطفولة ، الشباب) ، وهي مميزة للمرضى الذين يعانون من بعض أمراض الغدد الصماء (أمراض الغدد التناسلية ، الغدة النخامية).) أو المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية في مرحلة الطفولة (من المفترض أن يكون لها تأثير مفيد على أنسجة نقص الأكسجة المزمن).

عند التساؤل في سوابق الحياة ، يتم اكتشاف مهنة لها تأثير ضئيل نسبيًا في الظروف الحديثة على حدوث المرض وتنعكس بشكل أكبر في مسارها. تحتفظ بعض عوامل الإنتاج بأهميتها: التأثيرات الكيميائية (أزواج الأحماض والقلويات) والتأثيرات الفيزيائية (الأماكن المغبرة ، نقص الديناميكا). في ظروف الانتهاك الواسع النطاق لمعظم المعايير البيئية ، تزيد هذه العوامل من تأثيرها على مسار العديد من الأمراض المزمنة.

في الوقت الحاضر ، ينبغي إيلاء اهتمام خاص في جمع سوابق الحياة لمرض السل ، الذي اشتد بشكل حاد في السنوات الأخيرة ، بما في ذلك ظهور الأشكال النشطة - مع إفراز العصيات.

من القضايا المهمة الاتصال الجنسي المختلط ، والذي يزداد أهمية اليوم بسبب إمكانية الإصابة بعدوى بول كامنة (كامنة) (الكلاميديا ، داء المفطورات ، إلخ).

عند التساؤل عن التسمم المزمن ، بالإضافة إلى التدخين واستهلاك الكحول (يمكن استخدام بدائل شديدة السمية) ، من الضروري ، ولكن من الصعب للغاية ، تحديد الإدمان الخفي للمخدرات أو تعاطي المخدرات ، والتي أصبحت شائعة جدًا بين الشباب. هذا ليس بالأمر السهل ولا يمكن القيام به إلا من قبل الأطباء ذوي الخبرة الواسعة.

وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى المعلومات المأخوذة عن علم الوراثة والاستعداد - وهي مجموعة معقدة من السمات الوظيفية والمورفولوجية للجسم التي تفضل ظهور المرض وتزيد أو تقلل من المقاومة لعدد من الظروف الخارجية. يتم إدراك هذا الاستعداد في الأمراض المختلفة بشكل مختلف. يوجد في الربو القصبي ، ارتفاع ضغط الدم (AH) ، داء السكري ، القرحة الهضمية. تم العثور على الاستعداد الوراثي بشكل تقريبي عن طريق سؤال المريض عن صحة الوالدين والأخوات والأخوة والأجداد والأقارب المقربين في الخط الصاعد (الأعمام والعمات).

عند أخذ سوابق النساء ، يكون الجانب النسائي مهمًا ، والذي يتضمن معلومات حول حالات الحمل ، وعدد حالات الإجهاض ، وخصائص الحيض (المدة ، والإفراط ، ووجود اكتشاف خلال فترة الحيض). يشير الحجم المتزايد للجنين إلى احتمالية الإصابة بمرض السكري ، وقد يكون تعدد الطمث طويل الأمد هو سبب الإصابة بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

مسح على الأنظمة والأجهزة

يسأل الطبيب المريض عن الأنظمة الفسيولوجية الفردية ، أي يكتشف الأحاسيس التي يمر بها المريض من نشاط الأنظمة الفردية للأعضاء الداخلية ، بدءًا من الجهاز العصبي المركزي وانتهاءً بالجهاز العضلي الهيكلي. يجب التأكيد على أنه في البيانات التي جمعها الطبيب في هذا القسم ، لا يمكن أن تظهر عبارة "لا توجد شكاوى من هذا النظام أو ذاك". كل من المعلومات الإيجابية والسلبية مهمة هنا. مثال على ذلك سؤال حول حالة الجهاز العصبي المركزي: "النوم مضطرب ، ينام لمدة 4-5 ساعات ، هناك أرق ، ينام بصعوبة ، وقد لجأ بانتظام إلى الحبوب المنومة على مدى السنوات الخمس الماضية. عصبي ، يلاحظ بشكل دوري الصداع في المنطقة الزمنية ، في كثير من الأحيان في فترة ما بعد الظهر (مثل الصداع النصفي) ، والدوخة ، والضوضاء في الرأس لا يشكو. كان هناك انخفاض في الذاكرة على مدى 3-5 سنوات الماضية. الرؤية طبيعية ، والسمع ضعيف إلى حد ما في كلتا الأذنين ، وأحيانًا يكون هناك طنين.

وبالمثل ، يتم جمع البيانات وتسجيلها لجميع الأجهزة والأنظمة.

يجب أن نتذكر أن سلوك الطبيب غير الكفء والمتهور يمكن أن يسبب صدمة نفسية خطيرة للمريض. نحن نتحدث عن إمكانية الإصابة بأمراض علاجي المنشأ.

سوابق المريض(anamnesis؛ Greek anamn sis recollection) - مجموعة من المعلومات حول المريض ومرضه ، يتم الحصول عليها من خلال مقابلة المريض نفسه و (أو) أولئك الذين يعرفونه ويستخدمون لتحديد التشخيص والتشخيص للمرض واختيار أفضل الطرق لعلاجه والوقاية منه. يعتبر Anamnesis كعملية للحصول على هذه المعلومات أحد الأساليب السريرية الرئيسية فحص المريض.

تم تطوير طريقة استجواب المريض عن قصد وإدخالها في الممارسة السريرية بواسطة كلاسيكيات الطب الروسي M.Ya. مودروف ، ج. أ. زخارين ، أ. أ. أوستروموف. في الطب السريري الحديث ، تستمر سوابق المريض في لعب دور مهم في معرفة المريض والمرض. إنه ذو أهمية قصوى في تشخيص الأمراض العقلية وعدد من أشكال علم الأمراض الجسدية. لذلك ، لتشخيص الذبحة الصدرية ، فإن سوابق المريض أكثر إفادة من العديد من الطرق الأخرى لفحص القلب.

باستخدام طريقة anamnestic ، يلتزم الطبيب باتباع قواعد علم الأخلاق (انظر. علم الأخلاق الطبية). أثناء جمع سوابق المريض ، يجب تحقيق التفاهم المتبادل والثقة بين الطبيب والمريض ، وضمان السرية الطبية. يتم جمع سوابق المريض في حالة عدم وجود مرضى آخرين. من الضروري أولاً الاستماع إلى المريض نفسه - كل ما يراه ضروريًا لإخبار الطبيب ، ثم طرح الأسئلة دون فرض وصفه الخاص للأعراض ودون اقتراح المسار المحتمل للمرض. من المهم الحصول على معلومات موثوقة ، وهو أمر ممكن مع الموقف المناسب للمريض تجاه مرضه. في بعض الأحيان يكون التخفي أو التفاقم أو المحاكاة ممكنًا من جانب المريض ؛ تعتمد القدرة على التعرف على هذه الانحرافات ومعرفة دوافعها على خبرة الطبيب. عند فحص المرضى الذين هم في حالة خطيرة للغاية أو غير واعية ، وكذلك الصم والبكم ، يستخدمون المعلومات الواردة من أقارب المريض والأشخاص الآخرين الذين يعرفونه. في حالة الأورام ، والأمراض التناسلية ، والسل ، وكذلك أثناء فحص الخبراء ، يجب استكمال سوابق المريض ببيانات التوثيق الطبي.

الأقسام الرئيسية من سوابق المرض هي سوابق المرض وسجلات الحياة ، كل منها يتم جمعها وفقًا لخطة محددة.

سوابق المريضمرض(anamnesis morbi) - معلومات حول حدوث المرض ومساره. تحديد وقت وتسلسل الشكاوى ، وطبيعة ظهور المرض. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في بعض الأحيان ، بعد ظهور أعراض معينة ، قد لا يظهر المرض بعد ذلك لفترة طويلة ، وبعد ذلك تحدث مضاعفات ، تؤخذ عن طريق الخطأ على أنها بداية المرض. تحديد العوامل المسببة والمساهمة في تطور المرض ، وسبب الزيارة الأولى للطبيب ، ونتائج الدراسات والتشخيص الثابت. علاوة على ذلك ، يتم التأكد من مسار المرض ، والتغير في العلامات الذاتية والموضوعية للمرض خلال فترات التفاقم ، ومدة الهجوع بترتيب زمني. يعطي التاريخ القصير للمرض أسبابًا للاشتباه في وجود مرض حاد أو عملية خبيثة ، والدورة المتكررة هي عملية مزمنة ، غالبًا ما تكون ذات طبيعة التهابية أو حساسية. تحديد طبيعة وتسلسل ظهور الأعراض الجديدة والمضاعفات وديناميات قدرة المريض على العمل. سوف يكتشفون المؤسسات الطبية التي تقدم إليها المريض ، وما هي طرق العلاج المستخدمة ، وفعاليتها. إذا أمكن ، يتم تحديد اسم وجرعات الأدوية المستخدمة وتقييم مدى كفاءتها وتأثيرها وتحملها ومظاهر الآثار الجانبية (التاريخ الدوائي). توفر هذه المعلومات استمرارية العلاج في مرحلة جديدة من المرض.

سوابق المريضالحياة(السيرة الذاتية) - معلومات تميز التطور البدني والعقلي والاجتماعي للموضوع ، معروضة في تسلسل معين. يختلف مقدار هذه المعلومات تبعًا للظروف التي يتلقى فيها المريض الرعاية الطبية. في حالة الطوارئ ، يتم توضيح النقاط الرئيسية اللازمة للتشخيص والعلاج فقط. بشكل عام ، كلما تم جمع تاريخ الحياة بشكل أكثر تفصيلاً ، كلما كان طبيب المريض مفهوماً بشكل أكبر بخصائصه الفردية ، والتي تساعد معرفتها في توضيح التشخيص والتشخيص للمرض ، وأساليب العلاج ، والتوصيات الوقائية. الأقسام الضرورية من سوابق الحياة هي: النمو البدني والعقلي في مرحلة الطفولة والمراهقة. الحياة الأسرية والظروف المعيشية ؛ عادات سيئة؛ التاريخ المهني أمراض الماضي تاريخ الحساسية الوراثة. النساء أيضا يجمعن التوليد سوابق المريض.

تقييم التطور الجسدي والعقلي للمريض في مرحلة الطفولة ، وعرقه ، ومكان ولادته يجعل من الممكن الاشتباه في بعض الأمراض الخلقية والمتوطنة. لتقييم التطور العقلي للمريض ، من المهم توضيح في أي سن بدأ الدراسة في المدرسة ، وما هو أدائه الأكاديمي ، وعدد الفصول التي أكملها. معلومات أساسية لفهم المريض هي معلومات عن نموه الجنسي ، وبداية الحياة الأسرية وخصائصها. تم توضيح الظروف المعيشية: خصائص المسكن ؛ الأمن المادي القيمة الغذائية (طبيعة الغذاء ، انتظام تناوله ، فترات سوء التغذية) ؛ مدة وانتظام الراحة. التربية البدنية والرياضة. توضيح المناطق التي عاش فيها الموضوع أو زارها خلال حياته (التاريخ المناخي). اكتشف بنشاط وجود وطبيعة العادات السيئة: التدخين وشرب الكحول والمخدرات والمواد المنشطة أو السامة ؛ من أي عمر وبأي كمية يستخدمها المريض.

يتضمن التاريخ المهني معلومات حول جميع مراحل النشاط العمالي والخدمة العسكرية (نوع الخدمة) ؛ حول العمر الذي بدأ فيه المريض العمل ، واكتسب المهن والوظائف ؛ هل هناك إعاقة أم سببها أم مجموعة. من الضروري الحصول على فكرة عن عملية العمل وطريقة العمل ، والمخاطر المهنية الفيزيائية والكيميائية والبكتريولوجية ، والحالة الصحية للمباني. من المهم معرفة رأي المريض حول علاقة المرض بعامل ضار أو بآخر ، وتأثيره على القدرة على العمل. في كبار السن ، يكتشفون المشاركة في الحرب الوطنية العظمى ، وفي أي سن تقاعدوا ، وما إذا كانوا منخرطين في العمل الاجتماعي.

يتم توضيح الأمراض السابقة وكذلك الإصابات والعمليات والكدمات والجروح بالترتيب الزمني ، بدءًا من الطفولة ، مع ملاحظة شدتها ومضاعفاتها. من الضروري تحليل العلاقة المحتملة للمرض الحالي بمرض تم نقله مسبقًا أو علاجه.

يتضمن تاريخ الحساسية معلومات عن وجود أمراض الحساسية لدى المريض وأقاربه. تأكد من توضيح مظاهر الحساسية (الشرى ، وذمة كوينك ، والتفاعلات التأقية ، والصدمة ، وتورم الأغشية المخاطية للأنف ، والحبال الصوتية ، ومتلازمة انسداد القصبات الهوائية ، وما إلى ذلك) ، إذا أمكن ، اكتشف المواد المسببة للحساسية أو اقترح عليها فيما يتعلق بأي مجموعة من المواد (الأدوية ، المواد المتطايرة ، المنتجات الغذائية ، اللقاحات ، الأمصال ، إلخ).

عند توضيح دور الوراثة في تطور المرض ، يتم إثبات وجود نفس المرض أو الأمراض المماثلة في أقارب الدم. معرفة عمر وأسباب وفاة الأقارب المتوفين في الأجيال السابقة وصحة أطفال المريض. توضيح وجود أمراض مماثلة في خط أحد الوالدين فقط أو كليهما.

يتعلق تاريخ الولادة بالوظيفة الإنجابية للمرأة. يتم توضيح دورية وطبيعة الدورة الشهرية ، وعدد حالات الحمل ، والإجهاض ، والولادة ، وخصائص مسارها ، والمضاعفات ، وأمراض النساء ، وسن انقطاع الطمث. أثناء الحمل والولادة ، يتم فحص المرأة بشكل شامل ، ثم يتم الكشف عن الأمراض الكامنة (على سبيل المثال ، عيوب القلب ، والتهاب الحويضة والكلية ، وداء السكري ، وما إلى ذلك) لأول مرة.

يتمثل الاتجاه الجديد في تطوير طريقة anamnestic في التطبيق العملي لمسح مبرمج على أقسام محددة مختلفة (الحساسية ، ألم الصدر ، البطن الحاد ، إلخ) ، يتم إجراؤه عن طريق ملء استبيان ، يمكن أن تكون بياناته دخلت في برامج لتشخيص الجهاز. ومع ذلك ، عند ملء الاستبيانات ، لا يوجد انطباع فوري عن شخصية المريض ، وهو أمر مهم جدًا للطبيب ، ولا يتحقق الشعور بالثقة التي غالبًا ما تكون مهمة للمريض في فهم الطبيب الصحيح لمرضه.

يتم تقييم مصداقية السوابق عند مقارنتها ببيانات الفحص الموضوعي والتوثيق الطبي.

سوابق المريضفي الأطفالتم جمعها بشكل أساسي من خلال إجراء مقابلات مع الأم والأب ومن حول الطفل. يجب طرح بعض الأسئلة على طفل في سن ما قبل المدرسة وفي سن المدرسة من أجل إقامة اتصال مناسب معه ، ولكن يجب تقييم إجابات الطفل بحذر ، لأن. الأطفال سهل الإيحاء ولا يفرقون بين أحاسيسهم بشكل كافٍ. عند الاستماع إلى شكاوى الأم ، يجب على المرء أن يعطيها الاتجاه المطلوب بلباقة وبأسئلة ماهرة. من الضروري توضيح وقت ظهور المرض ، وخصائص ظهوره ومساره ، والتغيرات في درجة حرارة الجسم ، والمظاهر من جانب الأعضاء والأنظمة الفردية ، وما العلاج الذي تم إجراؤه ، ونتائجه ، ووجود ردود الفعل للمخدرات.

تبدأ سوابق حياة الأطفال دون سن 3 سنوات بمعلومات عن الأم. من الضروري معرفة: من أي حمل وولادة الطفل ؛ مسار الحمل والنظام والتغذية للمرأة الحامل ؛ صحة الأم (إذا كانت مريضة ، فماذا وفي أي وقت من الحمل ، وما الذي عولجت به) ، وكم من الوقت قبل الولادة ذهبت في إجازة ، ووجود عادات سيئة. بعد ذلك ، يكتشفون ما إذا كان الحمل قد انتهى في الوقت المحدد أو قبل الأوان أو تم تأجيله ؛ ميزات الولادة (سريعة ، مطولة) ، هل تم استخدام مزايا التوليد وأي منها ؛ بكى الطفل فور ولادته أو بعد اتخاذ إجراءات إنعاشه ؛ وزنه وطوله. في أي يوم تم إحضار الطفل إلى أمه لإرضاعه ، وكيف أخذ الثدي لأول مرة والأيام التالية ؛ عندما سقط بقية الحبل السري ؛ ماذا كان ومتى تم استعادة الفقدان الفسيولوجي لوزن الجسم ؛ الأمراض في فترة حديثي الولادة (ماذا وعلاجها) ؛ في أي يوم وبأي وزن جسم الطفل خرج من المستشفى. تعتبر البيانات المتعلقة بطبيعة التغذية (طبيعية ، مختلطة ، صناعية) ذات أهمية كبيرة ، سواء تم إجراؤها بالساعة أو بشكل عشوائي ، ومتى وماهية الأطعمة التكميلية والأغذية التكميلية والفيتامينات ؛ عندما يفطم الطفل. مع التغذية الاصطناعية - من أي عمر وماذا كان الطفل يتغذى ، وبأي كمية وبأي تسلسل ؛ ماذا كانت التغذية بعد عام وما بعده وخاصة الطعم والشهية. لتقييم التطور الجسدي والنفسي للطفل ، يكتشفون: زيادة وزن الجسم وطول الطفل في السنة الأولى من العمر وبعد عام ؛ عندما بدأ يمسك رأسه ، يجلس ، يقف ، يمشي ، ينطق الكلمات والعبارات والمفردات الأولى ؛ النوم وخصائصه ومدته ؛ يمشي ، تصلب. عندما اندلعت الأسنان الأولى وترتيب بزوغها. يتضمن سوابق المريض بالضرورة معلومات حول الأمراض السابقة (مسارها ، ما إذا كان الطفل تحت مراقبة المستوصف) ، اللقاحات الوقائية ، ردود الفعل تجاهها ؛ حول نتيجة اختبار التوبركولين عند إجرائه ؛ حول الاتصال بالمرضى المصابين بالعدوى.

من خلال جمع سوابق عن حياة الأطفال الأكبر سنًا ، يكتشفون نوع الطفل ، وكيف تطور في مرحلة الطفولة المبكرة ؛ ما هو السلوك في المنزل وفي الفريق ، والأداء الأكاديمي في المدرسة ؛ ما هي الأمراض التي كان يعاني منها ، والتطعيمات الوقائية. متى تم إجراء اختبار التوبركولين وماذا كانت نتيجته ؛ ما إذا كان هناك اتصال مع مرضى معديين.

يجب أن يحتوي تاريخ العائلة على معلومات حول عمر الوالدين ، ومهنتهم ، والأمن المادي ؛ متى وما هي الأمراض التي كانت مريضة ؛ عن الأطفال الآخرين في الأسرة ، وأعمارهم وتطورهم ، والصحة (إذا ماتوا ، فما الأسباب) ؛ حول زيارة مؤسسات الأطفال والمدارس ومراقبة الروتين اليومي والتغذية لأطفال المدارس - حول الأداء الأكاديمي والأحمال الإضافية. يتم إيلاء اهتمام خاص لتحديد الأمراض الوراثية.

في عملية فحص وعلاج المريض ، يتم تحديد بيانات سوابق المريض بمعلومات إضافية.

سوابق المريضمريض عقليا. إن تأثير المرض العقلي على ذكريات المريض وموقفه من الماضي يجعل من الضروري التمييز بين التاريخ الذاتي والتاريخ الموضوعي ، وكل منهما مهم لفهم خصائص ومسار المرض. عند تحديد العلامات الأولى للمرض ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المريض ، الذي هو في حالة مرضية ، غالبًا ما يفسر الماضي تحت تأثير بعض الاضطرابات التي تحدد حالة المريض (التفسير الوهمي ، التشبيهات ، إلخ) . من خلال إجراء مقابلات مع كل من المريض والمقربين منه ، من الضروري فحص العبء الوراثي بعناية ، وحالة الأم أثناء الحمل ، وخصائص الولادة ، والنمو المبكر للطفل ، والصدمات الجسدية والعقلية. من الأهمية بمكان دراسة شخصية الطفل ، والتغير في صفاته وخصائصه ، وخصائص النمو في فترات العمر الحرجة. من الضروري معرفة ما إذا كان المريض يعاني من تأخر في النمو البدني والعقلي ، لتوضيح ما كان عليه بالضبط. من المهم تحديد سمات الاتصال بالآخرين في مرحلة الطفولة والمراهقة والبلوغ. يجب إيلاء اهتمام خاص للبلوغ ، وهوايات الشباب ، والميل إلى تعاطي الكحول أو المخدرات. بعد ذلك ، من الضروري أن تسأل المريض بعناية عن دراساته وحياته العائلية وأنشطته المهنية ، لأن عددًا من الصعوبات والإخفاقات والصعوبات يمكن تفسيرها بمرض غالبًا ما يتطور تدريجياً. في الوقت نفسه ، من الضروري معرفة ظهور المخاوف والهواجس لدى الطفل ، وتوضيح طبيعتها ، وتغيير مظاهرها ، والسؤال عن التصرفات الاندفاعية.

يجب التحقق من العلامات الواضحة للمرض بالتفصيل ، لأنه غالبًا ما يتم تحديد طبيعة المرض ونشأته من خلال ميزاتها. يجب على المرء أن يكون حذرا بشأن بيانات سوابق المريض حول أهمية المخاطر المختلفة التي سبقت أو سبقت المرض المفترض. في كثير من الأحيان ، الآثار الضارة ليست هي الأسباب الحقيقية ، ولكن العوامل التي تثير المرض وتفرض عليه ظلًا معينًا.

إذا لم يكن من الممكن ، بسبب الحالة العقلية للمريض ، جمع معلومات شخصية ذاتية ، يتم جمع المعلومات الموضوعية فقط. سوابق المريض. من الضروري أن نحصل من أولئك الذين يقدمون المعلومات على وصف غير متحيز للخصائص والتغيرات في شخصية المريض وسلوكه في المنزل والعمل والاتصال بالآخرين. في هذه الحالة ، يجب على المرء أن ينتبه بشكل خاص إلى طبيعة التفكير ، والأحكام الخاطئة للمريض ، والأفعال غير المفهومة ، والأفعال الغريبة (غير المبررة). من المستحسن توخي الحذر الشديد بشأن محاولات الأقارب والأقارب لتفسير تصرفات وأفعال المرضى المقلقة من الناحية المرضية بطريقة بسيطة.

فهرس:بوتكين س. دورة عيادة الامراض الباطنية والمحاضرات الاكلينيكية ت .1، M.، 1950؛ Mazurin A.V. و Vorontsov I.M. الدلائل الأولية لأمراض الطفولة ، ص. 416 ، م ، 1985 ؛ دليل لطب الأطفال ، أد. يكرر. بيرمان وف. فوغان ، العابرة. من الإنجليزية ، كتاب. 1 ، ص 148 ، م ، 1987 ؛ دليل الطب النفسي ، أد. ج. موروزوفا ، المجلد. 1 ، ص. 212 ، م ، 1988 ؛ دليل الطب النفسي ، أد. A.V.Snezhnevsky ، المجلد 1 ، ص. 187 ، م ، 1983 ؛ كتيب الطب النفسي ، أد. A.V.Snezhnevsky ، ص. 9 ، م ، 1985 ؛ جولة أ.ف.العلاجات الأولية لأمراض الطفولة ، ص. 231 ، إل ، 1971 ؛ Shelagurov A. A. طرق البحث في عيادة الأمراض الداخلية ، M. ، 1964 ؛ شكليار ب. تشخيص الامراض الباطنية ص. 12 ، كييف ، 1971.

سوابق المريض أنا Anamnesis (anamnesis ؛ اليونانية anamnsis تذكر)

مجموعة من المعلومات عن المريض ومرضه ، يتم الحصول عليها من خلال إجراء مقابلات مع المريض نفسه و (أو) من يعرفه ويتم استخدامها لتحديد التشخيص والتشخيص للمرض واختيار أفضل الطرق لعلاجه والوقاية منه. أ- كيف تعتبر عملية الحصول على هذه المعلومات من الطرق الرئيسية للفحص السريري للمريض (فحص المريض) .

تم تطوير طريقة استجواب المريض عن قصد وإدخالها في الممارسة السريرية بواسطة كلاسيكيات الطب الروسي M.Ya. مودروف ، ج. زخارين ، أ. أوستروموف. في الطب السريري الحديث ، تستمر A. تلعب دورًا مهمًا في معرفة المريض والمرض. إنه ذو أهمية قصوى في تشخيص الأمراض العقلية وعدد من أشكال علم الأمراض الجسدية. لذلك ، بالنسبة لتشخيص الذبحة الصدرية ، تعتبر A. أكثر إفادة من العديد من الطرق الأخرى لفحص القلب.

يتمثل الاتجاه الجديد في تطوير طريقة anamnestic في التطبيق العملي لمسح مبرمج على أقسام محددة مختلفة (ألم في الصدر ، وما إلى ذلك) ، يتم إجراؤه عن طريق ملء استبيان ، يمكن إدخال بياناته في برامج الجهاز التشخيص. ومع ذلك ، عند ملء الاستبيانات ، لا يوجد انطباع مباشر عن شخصية المريض ، وهو أمر مهم جدًا للطبيب ، ولا تتحقق الثقة التي غالبًا ما تكون مهمة للمريض في فهم الطبيب الصحيح لمرضه.

يتم تقييم موثوقية A. من خلال المقارنة مع بيانات الفحص الموضوعي والتوثيق الطبي.

التاريخ عند الأطفالتم جمعها بشكل أساسي من خلال إجراء مقابلات مع الأم والأب ومن حول الطفل. يجب طرح بعض الأسئلة على طفل في سن ما قبل المدرسة وفي سن المدرسة من أجل إقامة اتصال مناسب معه ، ولكن يجب تقييم إجابات الطفل بحذر ، لأن. الأطفال سهل الإيحاء ولا يفرقون بين أحاسيسهم بشكل كافٍ. الاستماع إلى شكاوى الأم ، يجب على المرء أن يعطي الاتجاه المطلوب بلباقة ، مع أسئلة ماهرة. من الضروري توضيح وقت ظهور المرض ، وخصائص ظهوره ومساره ، والتغيرات في درجة حرارة الجسم ، والمظاهر من الأعضاء والأنظمة الفردية ، التي تم إجراؤها ، ونتائجها ، ووجود ردود الفعل على الأدوية.

ج: تبدأ الحياة عند الأطفال دون سن 3 سنوات بمعلومات عن الأم. من الضروري معرفة: من أي حمل وولادة الطفل ؛ مسار الحمل ونظام والحوامل. صحة الأم (إذا كانت مريضة ، فماذا وفي أي وقت من الحمل ، وما الذي عولجت به) ، وكم من الوقت قبل الولادة ذهبت في إجازة ، ووجود عادات سيئة. بعد ذلك ، يكتشفون ما إذا كان قد انتهى في الوقت المحدد ، قبل الأوان أو تم تأجيله ؛ ميزات الولادة (سريعة ، مطولة) ، ما إذا كانت الفوائد التوليدية قد تم استخدامها وأي منها ؛ بكى الطفل فور ولادته أو بعد اتخاذ إجراءات إنعاشه ؛ كتلته و في أي يوم تم إحضار الطفل إلى أمه لإرضاعه ، وكيف تناوله لأول مرة والأيام التالية ؛ عندما سقط بقية الحبل السري ؛ ماذا كان ومتى تم استعادة الفقدان الفسيولوجي لوزن الجسم ؛ الأمراض في فترة حديثي الولادة (ماذا وعلاجها) ؛ في أي يوم وبأي وزن جسم الطفل خرج من المستشفى. تعتبر البيانات المتعلقة بطبيعة التغذية (طبيعية ، مختلطة ، صناعية) ذات أهمية كبيرة ، سواء تم إجراؤها بالساعة أو بشكل عشوائي ، ومتى ونوع الأطعمة التكميلية التي تم تقديمها ؛ عندما يفطم الطفل. مع التغذية الاصطناعية - من أي عمر وماذا كان الطفل يتغذى ، وبأي كمية وبأي تسلسل ؛ ماذا كانت التغذية بعد عام وما بعده وخاصة الطعم والشهية. لتقييم التطور الجسدي والنفسي للطفل ، يكتشفون: زيادة وزن الجسم وطول الطفل في السنة الأولى من العمر وبعد عام ؛ عندما بدأ يمسك رأسه ، يجلس ، يقف ، يمشي ، ينطق الكلمات والعبارات والمفردات الأولى ؛ وميزتها ومدتها ؛ يمشي عندما اندلعت الأولى وترتيب اندلاعها. A. تتضمن بالضرورة معلومات حول الأمراض السابقة (مسارها ، ما إذا كان الطفل تحت الملاحظة الطبية) ، والتطعيمات الوقائية ، وردود الفعل تجاهها ؛ حول نتيجة اختبار التوبركولين عند إجرائه ؛ حول الاتصال بالمرضى المصابين بالعدوى.

من خلال جمع حياة الأطفال الأكبر سنًا ، يكتشفون أي طفل على التوالي ، وكيف تطور خلال مرحلة الطفولة المبكرة ؛ ما هو في المنزل وفي الفريق ، والأداء الأكاديمي في المدرسة ؛ ما هي الأمراض التي كان يعاني منها ، والتطعيمات الوقائية. متى تم تنفيذه وماذا كانت نتيجته. ما إذا كان هناك اتصال مع مرضى معديين.

في عملية فحص وعلاج المريض ، يتم تحديد بيانات A.

تاريخ المرضى عقليا. إن تأثير المرض العقلي على المريض وموقفه من الماضي يجعل من الضروري التمييز بين الشخصي أ والهدف أ ، وكل منهما مهم لفهم خصائص ومسار المرض. عند تحديد العلامات الأولى للمرض ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المريض ، وهو في حالة مرضية ، غالبًا ما يفسر الماضي تحت تأثير بعض الاضطرابات التي تحدد حالة المريض (التفسير الوهمي ، إلخ). من خلال إجراء مقابلات مع كل من المريض والمقربين منه ، من الضروري فحص العبء الوراثي بعناية ، وحالة الأم أثناء الحمل ، وخصائص الولادة ، والنمو المبكر للطفل ، والصدمات الجسدية والعقلية. من الأهمية بمكان دراسة شخصية الطفل ، والتغير في صفاته وخصائصه ، وخصائص النمو في فترات العمر الحرجة. من الضروري معرفة ما إذا كان المريض يعاني من تأخر في النمو البدني والعقلي ، لتوضيح ما كان عليه بالضبط. من المهم تحديد سمات الاتصال بالآخرين في مرحلة الطفولة والمراهقة والبلوغ. يجب إيلاء اهتمام خاص لهوايات الشباب ، والميل إلى تعاطي الكحول أو المخدرات. بعد ذلك ، من الضروري أن تسأل المريض بعناية عن دراساته وحياته العائلية وأنشطته المهنية ، لأن عددًا من الصعوبات والإخفاقات والصعوبات يمكن تفسيرها بمرض غالبًا ما يتطور تدريجياً. في الوقت نفسه ، من الضروري معرفة ظهور المخاوف والهواجس لدى الطفل ، وتوضيح طبيعتها ، وتغيير مظاهرها ، والسؤال عن التصرفات الاندفاعية.

يجب التحقق من العلامات الواضحة للمرض بالتفصيل ، لأنه غالبًا من خلال ميزاتها يتم تحديد الطبيعة والأمراض. يجب أن يكون المرء حذرًا بشأن بيانات A. حول أهمية المخاطر المختلفة التي سبقت المرض أو سبقته. في كثير من الأحيان ، الآثار الضارة ليست هي الأسباب الحقيقية ، بل هي العوامل التي تثير المرض وتفرض عليه ظلًا معينًا.

إذا لم يكن من الممكن ، بسبب الحالة العقلية للمريض ، جمع معلومات شخصية ذاتية ، يتم جمع سوابق ذكورية موضوعية فقط. من الضروري أن نحصل من أولئك الذين يقدمون المعلومات على وصف غير متحيز للخصائص والتغيرات في شخصية المريض وسلوكه في المنزل والعمل والاتصال بالآخرين. في هذه الحالة ، يجب على المرء أن ينتبه بشكل خاص إلى طبيعة التفكير ، والأحكام الخاطئة للمريض ، والأفعال غير المفهومة ، والأفعال الغريبة (غير المبررة). من المستحسن توخي الحذر الشديد بشأن محاولات الأقارب والأقارب لتفسير تصرفات وأفعال المرضى المقلقة من الناحية المرضية بطريقة بسيطة.

فهرس:بوتكين س. دورة عيادة الامراض الباطنية والمحاضرات الاكلينيكية ت .1، M.، 1950؛ Mazurin A.V. و Vorontsov I.M. أمراض الطفولة ، ص. 416 ، م ، 1985 ؛ دليل لطب الأطفال ، أد. يكرر. بيرمان وف. فوغان. من الإنجليزية ، كتاب. 1 ، ص 148 ، م ، 1987 ؛ دليل الطب النفسي ، أد. ج. موروزوفا ، المجلد. 1 ، ص. 212 ، م ، 1988 ؛ دليل الطب النفسي ، أد. أ. Snezhnevsky ، المجلد. 1 ، ص. 187 ، م ، 1983 ؛ كتيب الطب النفسي ، أد. أ. سنيجنفسكي ، ص. 9 ، م ، 1985 ؛ جولة A.F. الدلائل الأولية لأمراض الطفولة ، ص. 231 ، إل ، 1971 ؛ شيلاجوروف أ. طرق البحث في عيادة الأمراض الباطنية ، M. ، 1964 ؛ شكليار ب. الأمراض الداخلية ، ص. 12 ، كييف ، 1971.

ثانيًا Anamnesis (anamnesis ؛ اليونانية anamnsis تذكر)

مجموعة من المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء الفحص الطبي من خلال إجراء مقابلة مع الموضوع نفسه و (أو) أولئك الذين يعرفونه.

تاريخ الولادة(أ. التوليد) - جزء من أ ، مخصص للوظيفة الإنجابية (الإنجاب) للمرأة (طبيعة الحيض ، عدد حالات الحمل ، الإجهاض والولادة ، خصائص مسارها وطبيعة المضاعفات).

تاريخ الحساسية(أ .ergologica) - الجزء أ ، مخصص لمظاهر أمراض الحساسية لدى المريض نفسه ووالديه وأقاربه الآخرين ، وكذلك إمكانية الاتصال بمسببات الحساسية.

تاريخ المرض(أ. morbi) - الجزء أ ، مخصص لحدوث ومسار المرض وفعالية العلاج السابق.

سوابق الحياة(أ. السيرة الذاتية) - جزء من أ ، مخصص للتطور الجسدي والعقلي والاجتماعي للموضوع.

Anamnesis المهنية(a. professionalis) - جزء من الحياة A. مكرس لطبيعة وظروف عمل المريض ، على سبيل المثال ، وجود مخاطر مهنية.

التاريخ النفسي(a. psychiatrica) - أ ، بما في ذلك سمات النمو العقلي ، والوراثة ، والشخصية ، والتدريب والأنشطة المهنية للمريض ، ومجموعة اهتماماته وميوله ، والعلاقات الأسرية.

تاريخ العائلة(a.

التاريخ الاجتماعي- جزء من الحياة يصف الظروف المعيشية والحالة الاجتماعية والوضع الاجتماعي للمريض.

التاريخ الرياضي- A. ، التي تم جمعها من الرياضيين والمتعلقة بنموهم البدني ، واللياقة البدنية ، والأساليب ونظام التدريب ، وتحمل أحمال التدريب ، وديناميات النتائج الرياضية.

التاريخ الدوائي- الجزء الأول من المرض ، ويتناول الجرعات ، وطرق الإعطاء ، والآثار العلاجية والجانبية للأدوية المستخدمة سابقاً ، وكذلك معلومات عن عدم تحمل الأدوية.

التاريخ الوبائي- A. ، التي يتم جمعها في حالة وجود مرض معدي من أجل تحديد مصدر محتمل للعدوى وطرق انتقال مسببات المرض. موسوعة طبية كبيرة

نتيجة استجواب المريض بمعلومات عن حياته السابقة ، ومسار المرض ، والرفاهية ، وما إلى ذلك ، يتم تسجيلها في الذاكرة. قاموس كامل للكلمات الأجنبية التي دخلت حيز الاستخدام في اللغة الروسية. Popov M. ، 1907. معلومات ANAMNESIS عن الحالة السابقة ... قاموس الكلمات الأجنبية للغة الروسية

الموسوعة الحديثة

سوابق المريض- (من الذاكرة اليونانية للتذكر) ، معلومات حول المريض (سوابق الحياة) ومرضه (سوابق المرض) ، تم جمعها خلال مسح للمريض و (أو) الأشخاص الذين يعرفونه ، من أجل تحديد التشخيص والتكهن بالمرض واختيار أفضل الطرق له ... ... قاموس موسوعي مصور

سوابق المريض- أ ، م. anamnèse و. غرام ذكريات أناميسيس. معلومات حول الظروف المعيشية والأمراض السابقة وتاريخ تطور المرض الواردة من المريض أو أقاربه. ALS 2. ليكس. يوزاكوف: التاريخ. SIS 1937: anamn / z ؛ BAS 1 1948: آنا / مينيز ... القاموس التاريخي للغالات للغة الروسية

سوابق المريض- (تاريخ غير صحيح). وضوحا [سوابق] ... قاموس صعوبات النطق والتوتر في اللغة الروسية الحديثة

جزء لا يتجزأ من الفحص الطبي هو المعلومات ، وقائمة المعلومات حول مسار المرض ، والأمراض السابقة ، والإصابات ، والتدخلات الجراحية ، والآثار المتبقية. أثمن المعلومات عن الأمراض المرتبطة بالجهاز العصبي والقلب والأوعية الدموية ... مسرد مصطلحات الأعمال

- [ني] ، آه ، زوج. (متخصص.). مجموع المعلومات الطبية التي تم الحصول عليها باستجواب الموضوع ومن يعرفه. الحساسية أ. الطب النفسي أ. | صفة anamnestic ، أوه ، أوه. القاموس التوضيحي لأوزيغوف. S.I. Ozhegov ، N.Yu. شفيدوفا. 1949 1992 ... القاموس التوضيحي لأوزيغوف

موجود ، عدد المرادفات: رسالة واحدة (87) قاموس مرادفات أيسيس. في. تريشين. 2013 ... قاموس مرادف

سوابق المريض- معلومات عن حياة الشخص ، والأمراض التي عانى منها ، وبدايتها ودورها ، وبيانات عن الأداء المهني والعقلي والبدني للموظف ، وسلوكه في الفريق والأسرة ...

يصف هذا القسم بالتفصيل ، بالترتيب الزمني ، حدوث ومسار وتطور هذا المرض. من أولى تجلياته إلى لحظة فحصه من قبل القيم.

نمط السؤال المقترح:

كم من الوقت يعتبر نفسه مريضا؟

أين وتحت أي ظروف مرضت لأول مرة؟

العوامل المساهمة في ظهور المرض؟

ما هي أعراض المرض؟

الزيارة الأولى للطبيب ، نتائج الدراسات التي أجريت للقيمة التشخيصية ، تشخيص المرض ، الرعاية الطبية والطبية في ذلك الوقت ، فعاليتها.

المسار اللاحق للمرض:

أ) ديناميات الأعراض الأولية وظهور أعراض جديدة وزيادة تطور جميع علامات المرض ؛

ب) تواتر التفاقم ، ومدة الهدوء ، ومضاعفات المرض ؛

ج) التدابير العلاجية والتشخيصية المستخدمة (الفحص والعلاج للمرضى الداخليين أو الخارجيين ، والأدوية ، والعلاج الطبيعي ، والعلاج بالمنتجع الصحي وطرق أخرى) ، وفعالية العلاج ؛

د) القدرة على العمل لفترة المرض.

وصف تفصيلي لتفاقم المرض الحالي الذي أجبر المريض على استشارة الطبيب.

فحص المستندات المتاحة للمريض والتي تميز مسار المرض قبل الدخول إلى العيادة (بطاقة العيادة الخارجية ، الشهادات ، المستخلصات ، إلخ) وتسجيل بياناتهم في السجل الطبي.

سوابق الحياة (السيرة الذاتية).

معلومات موجزة عن السيرة الذاتية: سنة ومكان الميلاد ، في أي عائلة ولد ، أي نوع من الأطفال على التوالي ، كيف نشأ وتطور. تعليم.

فترة الطفولة والمراهقة: كيف نمت وتطورت ، الصحة.

العمل ، المهنة: في أي سن بدأت العمل؟ هل حدث تغيير في العمل بسبب أي مرض ، وبيان طول الخدمة ، وظروف العمل (اكتشف وجود لحظات ضارة في العمل: وضعية الجسم غير الطبيعية ، والغبار والضوضاء في الورشة ، ودرجة الحرارة المرتفعة ، والتسمم الصناعي) .

الخدمة العسكرية: مدة البقاء في الجيش ، والمشاركة في العمليات العسكرية ، والفصل في الوقت المحدد أو بسبب المرض.

سكن:نزل ، شقة ، تحتل زاوية ، شروط صحية وصحية.

قماش:كيف تلبس ، دافئة أو خفيفة ، ملابس في الشتاء ، أحذية ، انخفاض حرارة الجسم.

تغذية:الطعام في غرفة الطعام أو في المنزل. هل يتبع نظام غذائي؟ نظافة الجسم: ما إذا كان يغسل يديه قبل الأكل ، وما إذا كان ينظف أسنانه بالفرشاة ، وكم مرة يستحم.

الوضع العائلي:متزوج اعزب. يعيش مع عائلة أو بمفرده.

تاريخ العائلة:الحالة الصحية للوالدين ، والاهتمام بالسل ، والأمراض التناسلية ، والأورام ، والأمراض الأيضية ، والأمراض العقلية ، وإدمان الكحول وغيرها. إذا مات الأقارب ، في أي سن ، سبب الوفاة

أمراض الماضي:بالترتيب الزمني ، يتم بيان جميع الأمراض والعمليات والإصابات والرضوض والرضوض ، مع بيان تاريخ هذه الأمراض ومدتها وشدتها والإصابات ومضاعفاتها والعلاج الذي تم إجراؤه. تشير بشكل خاص إلى الأمراض المعدية السابقة والأمراض التناسلية والسل واليرقان. سجل ما إذا كان قد تم نقل الدم أو بدائل الدم من قبل وما إذا كانت هناك ردود فعل على نقل الدم. وضّح ما إذا كان إعطاء الأدوية بالحقن قد تم خلال الأشهر الستة الماضية. في النساء ، يتم جمع تاريخ أمراض النساء: وجود وانتظام الحيض وعدد حالات الحمل والولادة والأطفال.

التسمم المعتاد:عدد مرات تعاطي الكحول (يوميًا ، أحيانًا ، عرضيًا ، على العشاء ، بصحبة) ، كم ، منذ متى. يدخن - كم عدد السجائر أو السجائر التي يدخنها في اليوم ، وما إذا كان يتعاطى المخدرات ، وكم مرة.

تاريخ الحساسية:عدم تحمل الطعام ، الأدوية المختلفة واللقاحات والأمصال. وجود الحساسية: الأسباب ، الموسمية ، كيف تتجلى.

عجز(من أي عمر ، سبب ، فئة الإعاقة).

سوابق المريض

Anamnesis - مجموعة من المعلومات يتم الحصول عليها عن طريق استجواب المريض واستخدامها لتحديد التشخيص واختيار العلاج وتحديد تشخيص المرض. إذا كان المريض في حالة خطيرة أو غير واعية ، يتم جمع سوابق المريض عن طريق استجواب أقاربه والأشخاص من حوله. جمع سوابق المريض يسبق دراسة موضوعية. يعد هذا التسلسل مناسبًا ، حيث يتيح لك إقامة اتصال مع المريض ، وهو أمر مهم للغاية لإجراء مزيد من البحث والعلاج ، ولتحديد خطة لمزيد من البحث.

على الرغم من تطوير طرق التشخيص الآلية والمخبرية ، فإن جمع سوابق المريض له أهمية كبيرة في تحديد الأشكال الأولية للمرض.

يجب أن يساعد تاريخ المرض في تحديد طبيعة ظهور المرض (الحاد أو التدريجي) ومساره الإضافي (التدريجي أو الضعيف أو المتقطع) والعلاج السابق.

يجب أن تحتوي سوابق الحياة على سمات السيرة الذاتية للمريض وظروف حياته التي يمكن أن تكون سببًا في تطور هذا المرض. من الضروري معرفة الأمراض التي عانى منها المريض في الماضي ، حيث أن المرض الحالي قد يكون من مضاعفات أو تفاقم المرض الذي عانى منه في الماضي. من الضروري توضيح رد فعل المريض على العلاج (عدم تحمل بعض الأدوية). نظرًا لأن البيئة الاجتماعية لها تأثير معين على حدوث المرض ، عند جمع سوابق المريض ، يجب الانتباه إلى توضيح الظروف المادية والمعيشية في جميع الفترات العمرية لحياة الفرد وظروف العمل والراحة. من الضروري معرفة وجود عادات سيئة: التدخين (عدد السجائر التي يتم تدخينها في اليوم) واستهلاك الكحول (العدد ، التكرار).

تعرف على البيانات الخاصة بوجود مرض مماثل في الأقارب ، مع توضيح درجة القرابة وعدد الأقارب الأصحاء والمرضى. إن تواتر أي مرض في الأقارب بحد ذاته لا يتحدث بعد عن الأهمية الممرضة للاستعداد الوراثي في أصل هذا المرض ، حيث يمكن أن يكون سبب الأخير هو الظروف الخارجية المتطابقة المقابلة.

يتضمن التاريخ الوبائي مجموعة من المعلومات حول المريض والفريق الذي يعمل فيه والمنطقة التي يمكن أن تحدث فيها العدوى. تُستخدم هذه المعلومات لتشخيص مرض معد ومعرفة مصادر العدوى ووضع تدابير لمنع انتشاره بشكل أكبر. يتم جمع التاريخ الوبائي في كل من مستشفى الأمراض المعدية وأثناء الفحص الوبائي للتركيز ، والذي يشارك فيه العاملون في المجال الطبي. يتم تسجيل نتائج التاريخ الوبائي في التاريخ الطبي واستمارة رقم 171 - بطاقة الفحص الوبائي.

التاريخ عند الأطفال. يتم جمع المعلومات السارية عن الأطفال من خلال مقابلة الوالدين ، وأحيانًا الأشخاص الذين يعتنون بالطفل. من المستحيل استبعاد استجواب الطفل نفسه (في المدرسة وحتى في سن ما قبل المدرسة). التاريخ عند الأطفال له بعض الميزات. يساعد التاريخ الذي تم جمعه بوضوح في تحديد التشخيص ، ويعطي فكرة عن الطفل المريض ككل ويسمح لك بتحديد الخصائص الفردية لردود فعل جسمه على البيئة والمرض.

بشكل عام ، يجب أن توضح سوابق المريض كيفية تقدم الحمل ، وما الذي كانت الأم مريضة في فترات الحمل المختلفة ، وطبيعة عملها ، والتغذية والظروف المعيشية.

من الضروري الحصول على المعلومات التالية حول فترة حديثي الولادة: ما هي الولادة (سريعة أم ممتدة) ؛ هل بكى الطفل فور ولادته أو بعد الإجراءات المتخذة (التربيت ، إلخ) ؛ ولد الطفل في موعده أو قبل الأوان وما هو سبب الولادة المبكرة ؛ ما هو وزن الطفل عند الولادة؟ عند التعلق بالصدر ، أخذ الثدي على الفور ، وهو يرضع: عندما سقط الحبل السري ، كيف التئام الجرح السري ؛ ما إذا كان هناك اليرقان عند ظهوره ومدة استمراره ؛ عندما خرج الطفل من مستشفى الولادة ؛ ما هي الظروف المعيشية والنظام الصحي الفردي للطفل.

يجب أن يكون للبيانات المتعلقة بإطعام الطفل في السنة الأولى من حياته مكانًا مهمًا. يكتشفون طبيعة تغذية الطفل منذ لحظة ولادته (الرضاعة الطبيعية ، إلخ) ، عندما تبدأ الرضاعة وماذا (إذا كان ذلك في وقت مبكر ، فما سبب ذلك) ، عندما يفطم الطفل ، وتكرار الرضاعة. هل تم إعطاء الفيتامينات والعصائر وزيت كبد سمك القد.

عند تحديد مسار نمو الطفل ، يجب توضيح كيفية استمرار زيادة الوزن ، عندما يبدأ الطفل في إمساك رأسه ، والجلوس ، والوقوف ، والمشي ، وظهور الأسنان الأولى ، وكم كان عددهم بحلول العام الذي كان فيه بدأ يفهم ويتحدث.

تحتل مسائل صحة الأسرة والوراثة مكانًا مهمًا في سوابق الطفل. في الوقت نفسه ، يجب على المرء أن يسعى إلى جمع المعلومات حول أكبر عدد ممكن من الأقارب. يجب إيلاء اهتمام خاص لتحديد الحالات المتكررة لنفس المرض في عائلة معينة.

من الضروري أن نوضح بالترتيب التسلسلي ما كان الطفل مريضًا به ، وكيف عانى من الأمراض المعدية ، وأين ومع ما تم علاجه ، وما هي نتيجة العلاج. بالنسبة للأطفال في سن المدرسة ، من الضروري معرفة رد الفعل على نظام العمل في المدرسة. من المهم الحصول على معلومات حول التطعيمات ، ومتى وماذا تم القيام به وكيف تحمل الطفل معها.

في تاريخ المرض الحالي ، اكتشفوا كيف نشأ المرض ، وما الذي سبقه ، عندما ذهبوا إلى الطبيب لأول مرة ، وما العلاج الذي تم إجراؤه ، وما إلى ذلك.