Nimet

Se ei koske anamneesin keräämistä. Mikä on historiankeräysjärjestelmä ja mitä tietoja pidetään tärkeimpänä? Tarkka potilashistoria on avain oikeaan diagnoosiin ja oikeaan hoitoon.

Potilaan tärkeimmät valitukset, jotka ovat saaneet hänet lääkäriin, ovat keskeinen osa historiaa, ja siksi niiden perusteellinen selvitys ja selventäminen on erittäin tärkeää.

Valitukset jaetaan:

tietyt (kipu, yskä, oksentelu, kuume), jotka liittyvät rajattuihin anatomisiin muutoksiin elimissä;
epämääräinen, pyyhitty (pahoinvointi, "epämukava"), tyypillinen pitkäaikaisille kroonisille sairauksille;
neuroottisia, ja niille on ominaista tunteiden hyperbolisaatio, liiallinen kirkkaus ja yksityiskohdat.

Valituksia selvitettäessä ei saa koskaan kysyä potilaalta, mikä häntä satuttaa. On tarpeen antaa potilaalle mahdollisuus ilmaista itseään vapaasti, ja vasta sitten, lisäkysymysten avulla, selventää hänen valituksiaan. Valitusten tunnistamisprosessin luonteen tulee nopeasti saada puitteet potilaan ja lääkärin väliselle avoimelle, luonnolliselle keskustelulle. Ensinnäkin on tarpeen määrittää, jos mahdollista, tarkin kivun sijainti. On tarpeen määrittää itse kivun luonne sekä sen jakautuminen (säteilytys): esimerkiksi sydämen kivulla - se leviää vasempaan olkapäähän ja käsivarteen angina pectoriksen kanssa, kipua oikeaan hypokondriumiin - oikea olkapää ja käsivarsi, oikean lapaluiden alla jne. Kipuoireyhtymän lueteltuja piirteitä kutsutaan kipuspektriksi. Lisäksi kivun kesto ja keinot niiden lievittämiseen (nitroglyseriini - angina pectorikseen, sooda - mahalaukun kipuun jne.) ovat jonkin verran tärkeitä.

Lääketieteellinen historia

Anamneesi on potilaan häntä tutkivalle lääkärille ilmoittama tietokokonaisuus, jota käytetään diagnoosin tekemiseen ja sairauden ennusteen määrittämiseen.

Lääkärin suorittamaa anamnestisten tietojen hankkimista kutsutaan anamneesin keräämiseksi tai keräämiseksi.

Anamneesi on eräänlainen potilaan tunnustus lääkärille. Siksi on erittäin tärkeää, että potilaalla on taipumus ja täydellinen luottamus tutkijaan. Anamneesin ottaminen on monella tapaa taidetta, jota kehitetään jatkuvasti lääkärin taitojensa ja kokemusten kerryttämisen myötä. Vain anamneesin keräämisen yhteydessä lääkärillä on mahdollisuus arvioida älyä, potilaan luonteenomaisia piirteitä, hänen mielenterveysalueensa piirteitä. Kaikki tämä jättää merkittävän jäljen potilaan esittelyyn tunteistaan, joiden analysointi on tutkivalle lääkärille niin tarpeellista.

Anamneesin kerääminen tulee suorittaa tietyn suunnitelman mukaisesti.

Menettely anamneesin keräämiseksi

Nykyisen taudin historia on yksityiskohtainen kuvaus taudin kehityksestä alusta alkaen, eikä vain sen viimeinen paheneminen (ei rajoitu lääkärissäkäyntien päivämäärien luetteloimiseen ja tehtyjen diagnoosien ilmoittamiseen).
Potilaan elämähistoria:

elämäkertatiedot;
sairauksien luettelo: samanlainen kuin tämä, sairaudet lapsuudessa, aikuisiässä, sodanaikaiset sairaudet (ravintodystrofia, keripukki, haavat, ruhjeet), sukupuolitaudit, gynekologiset sairaudet, henkiset traumat, epidemiologinen anamneesi;
krooninen myrkytys (tupakointi, alkoholi, huumeet);
allerginen historia;
kysely sukulaisista (tiedot perinnöllisyydestä ja alttiudesta samankaltaisiin sairauksiin);
perhe- ja ruokahistoria: kuukautiset (oikeallisuus, kesto, runsaus), sukupuolielämä, avioliitto (avioliitto), raskaus, synnytys, abortit;
sosiaalinen historia: viimeaikaiset työolot (hygieniaolosuhteet, työn luonne), lomalla oleminen; asumisolosuhteet (huoneiden lukumäärä, lattia, lämmitys); säännöllisyys, ravinnon laatuominaisuudet;
vakuutushistoria: sairausloman käyttötiheys, työkyvyttömyysryhmän olemassaolo, mistä lähtien potilas on tällä hetkellä sairauslomalla.

Järjestelmien ja elinten tutkimus (status junctionalis).

On tärkeää muistaa, että anamneesin ottaminen on aktiivinen tutkimusmenetelmä, jonka toteuttamisessa lääkärillä on ratkaiseva, johtava rooli. Anamneesin tulee olla täydellinen, tyhjentävä ja tiukasti systematisoitu. Maksimaalisen tiedon saamiseksi ja tärkeiden yksityiskohtien välttämiseksi on sairauden anamneesia kerättäessä noudatettava tiettyä, aina samaa kyselyjärjestystä. Monien kliinikkojen mukaan ensimmäiset 15-20 minuuttia kontaktia lääkärin ja potilaan välillä ovat tärkeimpiä laadukkaan anamneesin ottamisen kannalta.

G. A. Zakharyin uskoi, että "historian kerääminen vaatii paljon kestävyyttä, tahdikkuutta, tietoa ja taitoja", ja "kykyä on jatkuvasti parannettava". Hänen mukaansa kysely on valmis siinä tapauksessa, että "jos ei ole mitään lisättävää". Anamneesi vain alussa kuulostaa potilaan monologilta, ja sitten vähitellen, lääkärin piilotetulla aloitteella, potilaalle näkymätön, se tulisi muuttaa kiinnostuneeksi ystävälliseksi dialogiksi.

Nykyisen sairauden historia

Nykyisen sairauden historia on erittäin tärkeä osa anamneesia, joka luo perustan, perustan diagnostiselle hypoteesille.

Kaavamaisesti se voidaan erottaa:

paljas sairaus (ensimmäiset merkit ja niiden syyt potilaan mukaan);
kurssi - jatkuvasti progressiivinen tai ajoittainen ("kevyillä" aikaväleillä), toistuva;
hoito potilaan ja hänen lääketieteellisten asiakirjojensa mukaan (otteet tapauskertomuksista, lääkärintodistukset), jotka kuvaavat objektiivisesti taudin kulkua ja hoitoa;
syyt viimeiseen huononemiseen (tärkeät olosuhteet, elämäntilanteet).

On mahdollista erottaa kaksi historiankeräystyyppiä. Ensimmäistä käytetään akuuteihin sairauksiin, jotka alkavat useimmiten yhtäkkiä, täydellisen hyvinvoinnin taustalla. Samaan aikaan potilaalta kysytään kysymyksiä: kuinka sairaus alkoi, edelsikö sitä jokin muu sairaus - vilustuminen, tonsilliitti tai SARS, ylityö, fyysinen aktiivisuus; jos jälkimmäiseen liittyi lämpötilan nousu, niin mikä se oli ja mikä oli sen nousun luonne. On tarpeen korostaa taudin tärkeimmät merkit: esimerkiksi kuume, yskä, päänsärky, yleinen tila, ja sitten päivällä - sairaalaan saapumiseen asti - yrittää selvittää tärkeimpien oireiden dynamiikka, jotka voivat jatkua tai taantua. .

Paljon vaikeampi on toisen tyyppinen historiankeräys, jota käytetään vuosia ja vuosikymmeniä kestäneissä kroonisissa sairauksissa. Tässä tapauksessa on tarpeen määrittää taudin johtavat alkumerkit ja anamneesia kerättäessä yritettävä tunnistaa näiden oireiden dynamiikka tietyn ajanjakson aikana (vuosi, useita vuosia, vuosikymmeniä). Samalla selvitetään kysymys uusien oireiden lisäämisestä. Samalla lääkärin painopiste on taudin kulussa ja hoidon tehokkuudessa. Tällaista anamneesikokoelmaa täydentävät merkittävästi potilaan käytettävissä olevat lääketieteelliset asiakirjat, jotka laajentavat ymmärrystä taudin luonteesta ja kulusta. Lääkäri analysoi viimeistä huononemista yksityiskohtaisemmin, anamneesin keräämisen tulisi olla lähellä ensimmäistä tyyppiä.

Taudin kehityshistoriaa koskevien anamnestisten tietojen keruun laadun perusteella voidaan arvioida lääkärin pätevyyttä, hänen ammatillisia taitojaan, kykyä lähestyä potilasta, kykyä erottaa pää- ja toissijainen, merkityksetön. tiedot, jotka kuvaavat patologian piirteitä ja sen etenemistä kussakin tapauksessa.

Potilaan elämän historia

Elämän anamneesissa on selkeästi jäljitetty sosiaalisen ympäristön ja potilaan suhteiden vaikutus siihen, mikä heijastuu hänen terveyteensä. Tässä suhteessa murrosikää tutkitaan anamnestisesti, elämän olosuhteita, ravintoa, opiskelua muodostumiskauden aikana, synnytyksen alkamisaikaa, työ- ja elinoloja aikuisiässä, elinolosuhteita, jotka liittyvät suoraan monien kroonisten sairauksien etenemiseen. sairaudet tunnistetaan. Täällä selvennetään ravinnon erityispiirteitä, ruokailutottumuksia. Suureen isänmaalliseen sotaan liittyvät hetket, kaikki äärimmäiset tilanteet, vammat, aivotärähdukset, Leningradin saartoon liittyvän patologian kehittyminen (keripukki, ruoansulatushäiriö) otetaan huomioon. Kun potilas on piiritetyssä Leningradissa, on karkeasti selvitettävä, mikä dystrofian muoto tapahtui - turvotus vai kakektinen (sairas "nöyry" tai "kuiva" nälästä).

Ensin kysytään lapsuudessa kärsimistä sairauksista (tuhkarokko, tulirokko, kurkkumätä, hinkuyskä jne.). Se, että potilas sairastui paljon lapsuudessa, voi selittää lääkärille potilaan kehon heikkenemisen, osoittaa sen heikentyneen vastustuskyvyn, suurempaa alttiutta immuunivajeen sekundaarisen ilmentymän muodostumiselle (infantilismi, nuorekkuus), jotka ovat tyypillistä potilaille, joilla on tiettyjä hormonaalisia sairauksia (sukurauhasten patologia, aivolisäke). ) tai potilaille, jotka kärsivät lapsuuden mitraalisesta sydänsairaudesta (oletetaan vaikuttavan suotuisasti kroonisen hypoksian kudoksiin).

Elämänhistoriassa kyseenalaistamalla selviää ammatti, joka nykyaikaisissa olosuhteissa vaikuttaa suhteellisen vähän taudin esiintymiseen ja heijastuu enemmän sen etenemiseen. Jotkut tuotantotekijät säilyttävät merkityksensä: kemialliset (happo- ja emäsparit) ja fysikaaliset vaikutukset (pölyiset tilat, hypodynamia). Useimpien ympäristönormien laajan rikkomisen olosuhteissa nämä tekijät lisäävät vaikutustaan monien kroonisten sairauksien etenemiseen.

Tällä hetkellä erityistä huomiota elämänhistorian keräämisessä tulee kiinnittää tuberkuloosiin, joka on viime vuosina voimakkaasti voimistunut, mukaan lukien aktiivisten muotojen uudelleen ilmaantuminen - basillien erittyessä.

Tärkeä kysymys on siveetön sukupuoliyhdyntä, jolla on nykyään yhä enemmän merkitystä piilevien (latenttien) uroinfektioiden (klamydia, mykoplasmoosi jne.) kehittymisen vuoksi.

Kun kyseenalaistaa krooninen myrkytys, tupakoinnin ja alkoholinkäytön (erittäin myrkylliset korvikkeet ovat mahdollisia) lisäksi on välttämätöntä, mutta äärimmäisen vaikeaa tunnistaa nuorten keskuudessa varsin yleisiksi muodostunut piilo- tai päihderiippuvuus. Tämä ei ole kaikkea muuta kuin helppoa, ja sen voivat tehdä vain laajan kokemuksen omaavat lääkärit.

Erityisen huomionarvoisia ovat anamnestiset tiedot perinnöllisyydestä, taipumuksesta - kehon toiminnallisten ja morfologisten ominaisuuksien kompleksista, joka edistää taudin puhkeamista ja lisää tai vähentää vastustuskykyä useille ulkoisille olosuhteille. Tämä taipumus eri sairauksiin toteutuu eri tavalla. Sitä esiintyy keuhkoastmassa, verenpainetaudissa (AH), diabetes mellituksessa ja mahahaavassa. Perinnöllinen taipumus likimääräisessä muodossa selviää kysymällä potilaalta vanhempien, sisarusten ja veljien, isovanhempien, lähisukulaisten (sedit ja tädit) terveydestä.

Naisilla anamneesia otettaessa on tärkeää gynekologinen näkökohta, joka sisältää tietoa raskauksista, aborttien lukumäärästä, kuukautisten ominaisuuksista (kesto, runsaus, tiputtelun esiintyminen kuukautisten välisenä aikana). Sikiön suurentunut koko viittaa diabeteksen mahdollisuuteen, ja pitkäaikainen polymenorrea voi olla syynä raudanpuuteanemian kehittymiseen.

Tutkimus järjestelmistä ja elimistä

Lääkäri kysyy potilaalta yksittäisistä fysiologisista järjestelmistä, eli selvittää, mitä aistimuksia potilas kokee yksittäisten sisäelinten toiminnasta keskushermostosta tuki- ja liikuntaelimistöön asti. On korostettava, että lääkärin tässä osiossa keräämissä tiedoissa lause "Ei valituksia tästä tai toisesta järjestelmästä" ei voi kuulostaa. Sekä positiivinen että negatiivinen tieto on tärkeää tässä. Esimerkkinä on kysymys keskushermoston tilasta: ”Uni on häiriintynyt, nukkuu 4-5 tuntia, on unettomuutta, nukahtaa vaikeasti, on säännöllisesti turvautunut unilääkkeisiin viimeiset 5 vuotta. Ärtyvä, havaitsee ajoittain päänsärkyä ajallisesti, useammin iltapäivällä (kuten migreeni), huimausta, pään melu ei valita. Muisti on heikentynyt viimeisen 3-5 vuoden aikana. Näkö on normaali, kuulo on hieman heikentynyt molemmissa korvissa, ajoittain esiintyy tinnitusta.

Samalla tavalla kerätään ja tallennetaan tietoja kaikista elimistä ja järjestelmistä.

On syytä muistaa, että lääkärin asiantuntematon ja huolimaton käytös voi aiheuttaa vakavan henkisen trauman potilaalle. Puhumme mahdollisuudesta kehittää iatrogeenisiä sairauksia.

Anamneesi(anamneesi; kreikaksi anamnē sis -muisti) - joukko tietoja potilaasta ja hänen sairaudestaan, joka on saatu haastattelemalla potilasta itseään ja (tai) hänet tuntevia henkilöitä ja joita käytetään diagnoosin, sairauden ennusteen ja parhaan valinnan tekemiseen menetelmiä sen hoitoon ja ehkäisyyn. Anamneesi näiden tietojen hankkimisprosessina on yksi tärkeimmistä kliinisistä menetelmistä potilaan tutkimus.

Venäläisen lääketieteen klassikot M.Ya kehitti määrätietoisesti potilaan kyselymenetelmän ja otti sen kliiniseen käytäntöön. Mudrov, G. A. Zakharyin, A. A. Ostroumov. Nykyaikaisessa kliinisessä lääketieteessä anamneesilla on edelleen merkittävä rooli potilaan ja sairauden tuntemisessa. Se on äärimmäisen tärkeä mielisairauden ja useiden somaattisten patologioiden diagnosoinnissa. Joten angina pectoriksen diagnosoinnissa anamneesi on informatiivisempi kuin monet muut sydämen tutkimusmenetelmät.

Anamnestista menetelmää käyttämällä lääkäri on velvollinen noudattamaan deontologian sääntöjä (katso. Lääketieteellinen deontologia). Anamneesin keruun aikana tulee saavuttaa lääkärin ja potilaan välinen keskinäinen ymmärrys ja luottamus, lääketieteen luottamuksellisuus taataan. Anamneesin kerääminen suoritetaan muiden potilaiden poissa ollessa. Ensin on kuunneltava potilasta itseään - kaikki mitä hän pitää tarpeellisena kertoa lääkärille, ja sitten kysyä kysymyksiä ilman omaa kuvausta oireista ja ehdottamatta taudin mahdollista kulkua. On tärkeää saada luotettavaa tietoa, mikä on mahdollista potilaan riittävällä asenteella sairauteensa. Joskus dissimulaatio, paheneminen tai simulointi on mahdollista potilaan puolelta; kyky tunnistaa nämä poikkeamat ja selvittää niiden motivaatio riippuu lääkärin kokemuksesta. Tutkiessaan erittäin vakavassa tai tajuttomassa tilassa olevia potilaita sekä kuuromykkiä he käyttävät potilaan omaisilta ja muilta hänet tuntevilta henkilöiltä saatuja tietoja. Onkologisessa, sukupuolitaudissa, tuberkuloosissa sekä asiantuntijatutkimuksessa anamneesia on täydennettävä lääketieteellisillä asiakirjoilla.

Anamneesin pääosat ovat sairauden anamneesi ja elämän anamneesi, joista jokainen kerätään tietyn suunnitelman mukaan.

Anamneesi sairaus(anamnesis morbi) - tiedot taudin esiintymisestä ja kulusta. Selvitä valitusten aika ja järjestys sekä taudin alkamisen luonne. On pidettävä mielessä, että joskus sairaus tiettyjen oireiden ilmaantumisen jälkeen ei välttämättä ilmene pitkään aikaan, ja myöhemmin syntyy komplikaatio, joka on virheellisesti otettu taudin alkamiseksi. Selvitä taudin kehittymisen syy- ja myötävaikuttavat tekijät, ensimmäisen lääkärikäynnin syy, tutkimustulokset ja vahvistettu diagnoosi. Edelleen kronologisessa järjestyksessä selvitetään taudin kulku, taudin subjektiivisten ja objektiivisten merkkien muutos pahenemisjaksojen aikana sekä remissioiden kesto. Lyhyt taudin historia antaa aihetta epäillä akuuttia sairautta tai pahanlaatuista prosessia, ja uusiutuva kulku on krooninen, usein tulehduksellinen tai allerginen prosessi. Selvitä uusien oireiden, komplikaatioiden ilmenemisen luonne ja järjestys, potilaan työkyvyn dynamiikka. He saavat selville, mihin hoitolaitoksiin potilas on hakeutunut, mitä hoitomenetelmiä käytettiin, niiden tehokkuutta. Mikäli mahdollista, käytettävien lääkkeiden nimet ja annokset tunnistetaan, niiden riittävyys, vaikutus, siedettävyys, sivuvaikutusten ilmeneminen (farmakologinen historia) arvioidaan. Nämä tiedot takaavat hoidon jatkuvuuden taudin uudessa vaiheessa.

Anamneesi elämää(anamnesis vitae) - kohteen fyysistä, henkistä ja sosiaalista kehitystä kuvaavat tiedot, jotka esitetään tietyssä järjestyksessä. Tämän tiedon määrä vaihtelee riippuen olosuhteista, joissa potilas saa lääketieteellistä hoitoa. Hätätilanteessa selvitetään vain diagnoosin ja hoidon kannalta tarpeelliset pääkohdat. Yleisesti ottaen mitä yksityiskohtaisempaa elämänhistoriaa kerätään, sitä ymmärrettävämpi potilaan lääkäri on yksilöllisillään, joiden tunteminen auttaa selventämään sairauden diagnoosia ja ennustetta, hoitotaktiikoita ja ennaltaehkäiseviä suosituksia. Elämän anamneesin välttämättömät osat ovat: fyysinen ja henkinen kehitys lapsuudessa ja nuoruudessa; perhe-elämä ja elinolosuhteet; huonoja tapoja; ammatillinen historia; aiemmat sairaudet; allerginen historia; perinnöllisyys. Naiset keräävät myös synnytystöitä anamneesi.

Potilaan fyysisen ja henkisen kehityksen arviointi lapsuudessa, hänen etnisyytensä, syntymäpaikkansa antavat mahdollisuuden epäillä joitain synnynnäisiä ja endeemisiä sairauksia. Potilaan henkisen kehityksen arvioimiseksi on tärkeää selvittää, missä iässä hän aloitti opiskelun koulussa, mikä oli hänen akateeminen suorituskykynsä, kuinka monta luokkaa hän suoritti. Potilaan ymmärtämisen kannalta olennaista on tiedot hänen seksuaalisesta kehityksestään, perhe-elämän alusta ja piirteistä. Asunnon olosuhteet selvitetään: asunnon ominaisuudet; materiaaliturva; ravintoarvo (ruoan luonne, sen saannin säännöllisyys, aliravitsemusjaksot); levon kesto ja säännöllisyys; liikunta ja urheilu. Selvitä, millä alueilla tutkittava asui tai vieraili elämänsä aikana (ilmastohistoria). Selvitä aktiivisesti huonojen tapojen olemassaolo ja luonne: tupakointi, alkoholin juominen, huumeet, tonic tai myrkylliset aineet; mistä iästä lähtien ja missä määrin potilas käyttää niitä.

Ammattihistoria sisältää tiedot kaikista työelämän vaiheista, asepalveluksesta (palvelutyypistä); iästä, jolloin potilas aloitti työnteon, hankki ammatteja, tehtäviä; onko vamma, sen syy, ryhmä. On tarpeen saada käsitys työprosessista ja työskentelytavasta, fysikaalisista, kemiallisista ja bakteriologisista työperäisistä vaaroista sekä tilojen saniteettikunnosta. On tärkeää selvittää potilaan mielipide taudin suhteesta johonkin haitalliseen tekijään, sen vaikutuksesta työkykyyn. Vanhukset saavat selville osallistumisestaan Suureen isänmaalliseen sotaan, missä iässä he jäivät eläkkeelle, ovatko he sosiaalityössä.

Aiemmat sairaudet sekä vammat, leikkaukset, ruhjeet, haavat selvitetään kronologisessa järjestyksessä lapsuudesta alkaen, niiden vakavuus ja komplikaatiot huomioidaan. On tarpeen analysoida nykyisen sairauden mahdollista suhdetta aiemmin siirrettyyn sairauteen tai sen hoitoon.

Allergiahistoria sisältää tiedot allergisten sairauksien esiintymisestä potilaalla ja hänen omaisillaan. Muista selvittää allergioiden ilmenemismuodot (urtikaria, Quincken turvotus, anafylaktiset reaktiot, sokki, nenän limakalvojen turvotus, äänihuulet, bronkoobstruktiivinen oireyhtymä jne.), mikäli mahdollista, selvitä allergeeni tai ehdota sen aiheuttajaa. suhteessa mihin tahansa aineryhmään (lääkkeet, haihtuvat aineet, elintarvikkeet, rokotteet, seerumit jne.).

Selvitettäessä perinnöllisyyden roolia taudin kehittymisessä todetaan saman taudin tai vastaavien sairauksien esiintyminen verisukulaisissa. Selvitä aiempien sukupolvien kuolleiden sukulaisten ikä ja kuolinsyyt, potilaan lasten terveys. Selvitä samanlaisten sairauksien esiintyminen vain toisen tai molempien vanhempien linjassa.

Synnytyshistoria koskee naisen lisääntymistoimintoja. Selvitetään kuukautisten syklisyyttä ja luonnetta, raskauksien lukumäärää, abortteja, synnytystä, niiden kulun ominaisuuksia, komplikaatioita, gynekologisia sairauksia, vaihdevuosien ikää. Raskauden ja synnytyksen aikana nainen tutkitaan kokonaisvaltaisesti, jolloin piilevät sairaudet (esim. sydänvika, pyelonefriitti, diabetes mellitus jne.) havaitaan usein ensimmäisen kerran.

Uusi suunta anamnestisen menetelmän kehityksessä on ohjelmoidun eri osien (allergiat, rintakipu, akuutti vatsa jne.) kyselyn käyttöönotto, joka toteutetaan täyttämällä kyselylomake, jonka tiedot voidaan tarkistaa. otettu koneen diagnostiikkaohjelmiin. Kyselylomakkeita täytettäessä ei kuitenkaan synny välitöntä käsitystä potilaan persoonallisuudesta, mikä on lääkärille erittäin tärkeä, eikä toteudu potilaalle usein tärkeätä luottamusta lääkärin oikeaan ymmärtämiseen sairaudestaan.

Anamneesin luotettavuutta arvioidaan verrattaessa objektiivisen tutkimuksen tietoihin ja lääketieteelliseen dokumentaatioon.

Anamneesi lapsilla kerätty pääasiassa haastattelemalla äitiä, isää ja lapsen lähimmäisiä. Esikoulu- ja kouluikäiselle lapselle on esitettävä joitakin kysymyksiä, jotta hän saa oikeanlaisen kontaktin, mutta lapsen vastauksia tulee arvioida varoen, koska. lapset ovat helposti ehdotettavia eivätkä erota aistimuksiaan riittävästi. Äidin valituksia kuunnellen täytyy tahdikkaasti, taitavilla kysymyksillä antaa heille haluttu suunta. On tarpeen selvittää taudin alkamisaika, sen alkamisen ja kulun piirteet, kehon lämpötilan muutokset, yksittäisten elinten ja järjestelmien ilmenemismuodot, mikä hoito suoritettiin, sen tulokset, reaktioiden esiintyminen lääkkeisiin.

Alle 3-vuotiaiden lasten elämänhistoria alkaa tiedoista äidistä. On tarpeen selvittää: mistä raskaudesta ja synnytyksestä lapsi on; raskaana olevan naisen raskauden kulku, hoito-ohjelma ja ravitsemus; äidin terveys (jos hän oli sairas, niin millä ja milloin raskausaikana, millä häntä hoidettiin), kuinka kauan ennen syntymää hän meni lomalle, huonojen tapojen olemassaolo. Seuraavaksi he selvittävät, päättyikö raskaus ajoissa, ennenaikaisesti vai lykättykö; synnytyksen piirteet (nopea, pitkittynyt), käytettiinkö synnytysetuja ja mitä; lapsi itki heti syntymän jälkeen tai elvytystoimenpiteiden jälkeen; hänen painonsa ja pituutensa; minä päivänä lapsi tuotiin äidille ruokittavaksi, miten hän otti rinnan ensimmäisen kerran ja seuraavat päivät; kun loput napanuorasta putosi; mikä oli ja milloin fysiologinen painonpudotus palautui; vastasyntyneiden sairaudet (mitä ja niiden hoito); minä päivänä ja millä painolla lapsi kotiutettiin sairaalasta. Erittäin tärkeitä ovat tiedot ruokinnan luonteesta (luonnollinen, sekoitettu, keinotekoinen), suoritettiinko se tuntikohtaisesti vai satunnaisesti, milloin ja mitä lisäravinteita, lisäravinteita, vitamiineja otettiin käyttöön; kun vauva on vieroitettu; keinotekoisella ruokinnalla - mistä iästä ja mitä lasta ruokittiin, missä määrin ja missä järjestyksessä; mikä oli ravitsemus vuoden kuluttua ja myöhemmin, erityisesti maku ja ruokahalu. Lapsen fyysisen ja psykomotorisen kehityksen arvioimiseksi he selvittävät: lapsen painon ja pituuden nousun ensimmäisenä elinvuotena ja vuoden kuluttua; kun hän alkoi pitää päätään, istua, seisoa, kävellä, lausua ensimmäiset sanat, lauseet, sanasto; uni, sen ominaisuudet ja kesto; kävelee, kovettuminen; milloin ensimmäiset hampaat puhkesivat ja niiden puhkeamisjärjestys. Anamneesi sisältää välttämättä tiedot aiemmista sairauksista (niiden kulku, oliko lapsi lääkärin tarkkailussa), ennaltaehkäisevät rokotukset, reaktiot niihin; tuberkuliinitestin tuloksesta, kun se suoritettiin; kosketuksesta tartuntapotilaiden kanssa.

Keräämällä anamneesia vanhempien lasten elämästä he selvittävät, millainen lapsi, miten se kehittyi varhaislapsuudessa; mikä on käyttäytyminen kotona ja ryhmässä, akateeminen suorituskyky koulussa; mitä sairauksia hänellä oli, ennaltaehkäisevät rokotukset; milloin tuberkuliinitesti suoritettiin ja mikä oli sen tulos; onko ollut kontaktia tartuntapotilaiden kanssa.

Sukuhistorian tulee sisältää tiedot vanhempien iästä, ammatista, aineellisesta turvallisuudesta; milloin ja mitkä sairaudet olivat sairaita; perheen muista lapsista, heidän iästään ja kehityksestään, terveydestään (jos he kuolivat, niin mistä syistä); lasten laitoksissa, kouluissa vierailusta, päivittäisen rutiinin tarkkailusta, ravitsemuksesta, koululaisille - akateemisesta suorituksesta, lisäkuormista. Erityistä huomiota kiinnitetään perinnöllisten sairauksien tunnistamiseen.

Potilaan tutkimuksessa ja hoidossa anamneesitiedot tarkennetaan lisätiedoilla.

Anamneesi henkisesti sairas. Mielenterveyden sairauden vaikutus potilaan muistoihin ja hänen asenteeseensa menneisyyteen edellyttää subjektiivisen historian ja objektiivisen historian erottamista, joista jokainen on tärkeä sairauden ominaisuuksien ja kulun ymmärtämisen kannalta. Sairauden ensimmäisiä merkkejä määritettäessä on otettava huomioon, että patologisessa tilassa oleva potilas usein tulkitsee menneisyyttä tiettyjen potilaan tilaa määräävien häiriöiden vaikutuksesta (harhakäsitys, konfabulaatiot jne.) . Haastattelemalla sekä potilasta että hänen läheisiänsä on tutkittava tarkasti perinnöllinen rasitus, äidin raskausaikainen tila, synnytyksen ominaisuudet, lapsen varhainen kehitys, fyysiset ja henkiset traumat. Erityisen tärkeitä ovat lapsen luonteen, hänen ominaisuuksiensa ja ominaisuuksiensa muutoksen, kriittisten ikäkausien kehityksen piirteiden tutkiminen. On tarpeen selvittää, onko potilaalla fyysinen ja henkinen kehitys viivästynyt, selvittää, mikä se tarkalleen oli. On tärkeää määrittää lapsuuden, nuoruuden ja aikuisuuden kontaktien piirteet. Erityistä huomiota tulee kiinnittää murrosikään, nuoruuden harrastukseen, taipumukseen käyttää alkoholia tai huumeita. Myöhemmin on tarpeen kysyä potilaalta huolellisesti hänen opinnoistaan, perhe-elämästään, ammatillisesta toiminnastaan, koska monet vaikeudet, epäonnistumiset, vaikeudet voidaan selittää sairaudella, joka kehittyy usein vähitellen. Tämän lisäksi on tarpeen selvittää lapsen pelkojen ja pakkomielteiden esiintyminen, selventää niiden luonnetta, muuttaa ilmenemismuotojaan, kysyä impulsiivisista toimista.

Sairauden ilmeiset merkit on tutkittava perusteellisesti, koska usein niiden ominaisuuksien perusteella taudin luonne ja synty määrittävät. Kannattaa olla tarkkana anamneesitietojen suhteen erilaisten tautia edeltäneiden tai oletettavasti edeltäneiden vaarojen merkityksestä. Usein haitalliset vaikutukset eivät ole todellisia syitä, vaan tekijöitä, jotka provosoivat taudin ja asettavat sille tietyn sävyn.

Jos potilaan mielentilasta johtuen ei ole mahdollista kerätä subjektiivista anamnestista tietoa, kerätään vain objektiivista tietoa. anamneesi. Tietojen antajilta on saatava puolueeton kuvaus potilaan persoonallisuuden ominaisuuksista ja muutoksista, käyttäytymisestä kotona, työssä, kontakteista muihin. Tässä tapauksessa on kiinnitettävä erityistä huomiota ajattelun luonteeseen, potilaan virheellisiin tuomioihin, käsittämättömiin toimiin, outoihin (oikeutettuihin) toimiin. On suositeltavaa olla erittäin varovainen sukulaisten ja omaisten yrityksissä tulkita potilaiden patologisesti hälyttäviä toimia ja tekoja filisteallisesti.

Bibliografia: Botkin S.P. Sisätautien klinikan kurssi ja kliiniset luennot, t. 1, M., 1950; Mazurin A.V. ja Vorontsov I.M. Lapsuuksien sairauksien propedeutiikka, s. 416, M., 1985; Pediatrian opas, toim. R.E. Berman ja V.K. Vaughan, käänn. englannista, kirja. 1, s. 148, M., 1987; Manual of Psychiatry, toim. G.V. Morozova, osa 1, s. 212, M., 1988; Manual of Psychiatry, toim. A. V. Snezhnevsky, osa 1, s. 187, M., 1983; Handbook of Psychiatry, toim. A. V. Snezhnevsky, s. 9, M., 1985; Tour A. F. Propedeutics of Children disease, s. 231, L., 1971; Shelagurov A. A. Tutkimusmenetelmät sisätautien klinikalla, M., 1964; Shklyar B.S. Sisätautien diagnoosi, s. 12, Kiova, 1971.

Anamneesi minä Anamnesis (anamnesis; kreikkalainen anamnēsis-muisto)

Tietosarja potilaasta ja hänen sairaudestaan, joka on saatu haastattelemalla potilasta itseään ja (tai) hänet tuntevia henkilöitä ja joita käytetään taudin diagnoosin, ennusteen ja parhaiden hoito- ja ehkäisymenetelmien määrittämiseen. A. kuinka näiden tietojen hankintaprosessi on yksi potilaan kliinisen tutkimuksen päämenetelmistä (Potilaan tutkimus) .

Venäläisen lääketieteen klassikot M.Ya kehitti määrätietoisesti potilaan kyselymenetelmän ja otti sen kliiniseen käytäntöön. Mudrov, G.A. Zakharyin, A.A. Ostroumov. Nykyaikaisessa kliinisessä lääketieteessä A.:lla on edelleen merkittävä rooli potilaan ja sairauden tuntemisessa. Se on äärimmäisen tärkeä mielisairauden ja useiden somaattisten patologioiden diagnosoinnissa. Joten angina pectoriksen diagnoosia varten A. on informatiivisempi kuin monet muut sydämen tutkimusmenetelmät.

Uusi suunta anamnestisen menetelmän kehityksessä on ohjelmoidun kyselyn käyttöönotto eri osissa (rintakipu jne.), joka suoritetaan täyttämällä kyselylomake, jonka tiedot voidaan syöttää koneelle tarkoitettuihin ohjelmiin. diagnostiikka. Kyselylomakkeita täytettäessä ei kuitenkaan synny suoraa käsitystä potilaan persoonallisuudesta, mikä on lääkärille erittäin tärkeää, eikä toteutunut potilaalle usein tärkeä luottamus lääkärin oikeaan ymmärtämiseen sairaudestaan.

A.:n luotettavuus arvioidaan vertaamalla objektiivisen tutkimuksen ja potilaskertomusten tietoihin.

Historia lapsissa kerätty pääasiassa haastattelemalla äitiä, isää ja lapsen lähimmäisiä. Esikoulu- ja kouluikäiselle lapselle on esitettävä joitakin kysymyksiä, jotta hän saa oikeanlaisen kontaktin, mutta lapsen vastauksia tulee arvioida varoen, koska. lapset ovat helposti ehdotettavia eivätkä erota aistimuksiaan riittävästi. Äidin valituksia kuunnellen täytyy tahdikkaasti, taitavilla kysymyksillä antaa haluttu suunta. On tarpeen selvittää taudin alkamisaika, sen alkamisen ja kulun piirteet, kehon lämpötilan muutokset, yksittäisten elinten ja järjestelmien ilmenemismuodot, jotka suoritettiin, sen tulokset, reaktioiden esiintyminen lääkkeisiin.

A. Alle 3-vuotiaiden lasten elämä alkaa tiedosta äidistä. On tarpeen selvittää: mistä raskaudesta ja synnytyksestä lapsi on; raskauden kulku, hoito-ohjelma ja raskaana; äidin terveys (jos hän oli sairas, niin millä ja milloin raskausaikana, millä häntä hoidettiin), kuinka kauan ennen syntymää hän meni lomalle, huonojen tapojen olemassaolo. Seuraavaksi he selvittävät, päättyikö se ajoissa, ennenaikaisesti vai lykättiin; synnytyksen piirteet (nopea, pitkittynyt), käytettiinkö synnytysetuja ja mitä; lapsi itki heti syntymän jälkeen tai elvytystoimenpiteiden jälkeen; sen massa ja ; minä päivänä lapsi tuotiin äidille ruokittavaksi, miten hän otti sen ensimmäisen kerran ja seuraavat päivät; kun loput napanuorasta putosi; mikä oli ja milloin fysiologinen painonpudotus palautui; vastasyntyneiden sairaudet (mitä ja niiden hoito); minä päivänä ja millä painolla lapsi kotiutettiin sairaalasta. Suuri merkitys on tiedolla ruokinnan luonteesta (luonnollinen, sekoitettu, keinotekoinen), suoritettiinko se tuntikohtaisesti vai satunnaisesti, milloin ja millaisia lisäravinteita otettiin käyttöön; kun vauva on vieroitettu; keinotekoisella ruokinnalla - mistä iästä ja mitä lasta ruokittiin, missä määrin ja missä järjestyksessä; mikä oli ravitsemus vuoden kuluttua ja myöhemmin, erityisesti maku ja ruokahalu. Lapsen fyysisen ja psykomotorisen kehityksen arvioimiseksi he selvittävät: lapsen painon ja pituuden nousun ensimmäisenä elinvuotena ja vuoden kuluttua; kun hän alkoi pitää päätään, istua, seisoa, kävellä, lausua ensimmäiset sanat, lauseet, sanasto; , sen ominaisuus ja kesto; kävelee, ; milloin ensimmäinen purkautui ja niiden purkamisjärjestys. A. sisältää välttämättä tietoja aiemmista sairauksista (niiden etenemisestä, oliko lapsi sairaalan tarkkailussa), ennaltaehkäisevistä rokotuksista, reaktioista niihin; tuberkuliinitestin tuloksesta, kun se suoritettiin; kosketuksesta tartuntapotilaiden kanssa.

Keräämällä A. vanhempien lasten elämää, he saavat selville, mikä lapsi on peräkkäin, miten se kehittyi varhaislapsuudessa; mitä on kotona ja joukkueessa, akateeminen suoritus koulussa; mitä sairauksia hänellä oli, ennaltaehkäisevät rokotukset; milloin se suoritettiin ja mikä on sen tulos; onko ollut kontaktia tartuntapotilaiden kanssa.

Sukuhistorian tulee sisältää tiedot vanhempien iästä, ammatista, aineellisesta turvallisuudesta; milloin ja mitkä sairaudet olivat sairaita; perheen muista lapsista, heidän iästään ja kehityksestään, terveydestään (jos he kuolivat, niin mistä syistä); vierailusta lasten laitoksissa, kouluissa, päivittäisen rutiinin tarkkailemisesta, ravitsemuksesta, koululaisille - akateemisesta suorituksesta, lisäkuormista. Erityistä huomiota kiinnitetään perinnöllisten sairauksien tunnistamiseen.

Potilaan tutkimuksessa ja hoidossa A:n tiedot tarkentuvat lisätiedoilla.

Mielisairaiden historia. Mielenterveyden sairauden vaikutus potilaaseen ja hänen asenteensa menneisyyteen tekee välttämättömäksi erottaa subjektiivisen A:n ja objektiivisen A:n, joista jokainen on tärkeä sairauden ominaisuuksien ja kulun ymmärtämisen kannalta. Taudin ensimmäisiä merkkejä määritettäessä on otettava huomioon, että patologisessa tilassa oleva potilas tulkitsee usein menneisyyttä tiettyjen potilaan tilan määräävien häiriöiden vaikutuksesta (harhainen tulkinta jne.). Haastattelemalla sekä potilasta että hänen läheisiänsä on tutkittava tarkasti perinnöllinen rasitus, äidin raskausaikainen tila, synnytyksen ominaisuudet, lapsen varhainen kehitys, fyysiset ja henkiset traumat. Erityisen tärkeitä ovat lapsen luonteen, hänen ominaisuuksiensa ja ominaisuuksiensa muutoksen, kriittisten ikäkausien kehityksen piirteiden tutkiminen. On tarpeen selvittää, onko potilaalla fyysinen ja henkinen kehitys viivästynyt, selvittää, mikä se tarkalleen oli. On tärkeää määrittää lapsuuden, nuoruuden ja aikuisuuden kontaktien piirteet. Erityistä huomiota tulee kiinnittää nuoruuden harrastukseen, taipumukseen käyttää alkoholia tai huumeita. Myöhemmin on tarpeen kysyä potilaalta huolellisesti hänen opinnoistaan, perhe-elämästään, ammatillisesta toiminnastaan, koska monet vaikeudet, epäonnistumiset, vaikeudet voidaan selittää sairaudella, joka kehittyy usein vähitellen. Tämän lisäksi on tarpeen selvittää lapsen pelkojen ja pakkomielteiden esiintyminen, selventää heidän luonnettaan, muuttaa ilmenemismuotojaan, kysyä impulsiivisista toimista.

Sairauden ilmeiset merkit on tutkittava perusteellisesti, sillä usein niiden ominaisuuksien perusteella määräytyy sairauden luonne ja sairaudet. Kannattaa olla varovainen A.:n tiedoissa erilaisten tautia edeltäneiden tai väitetysti edeltäneiden vaarojen merkityksestä. Usein haitalliset vaikutukset eivät ole todellisia syitä, vaan tekijöitä, jotka provosoivat taudin ja asettavat sille tietyn sävyn.

Jos potilaan mielentilasta johtuen ei ole mahdollista kerätä subjektiivista anamnestista tietoa, kerätään vain objektiivinen anamneesi. Tietojen antajilta on saatava puolueeton kuvaus potilaan persoonallisuuden ominaisuuksista ja muutoksista, käyttäytymisestä kotona, työssä, kontakteista muihin. Tässä tapauksessa on kiinnitettävä erityistä huomiota ajattelun luonteeseen, potilaan virheellisiin tuomioihin, käsittämättömiin toimiin, outoihin (oikeutettuihin) toimiin. On suositeltavaa olla erittäin varovainen sukulaisten ja omaisten yrityksissä tulkita potilaiden patologisesti hälyttäviä toimia ja tekoja filisteallisesti.

Bibliografia: Botkin S.P. Sisätautien klinikan kurssi ja kliiniset luennot, t. 1, M., 1950; Mazurin A.V. ja Vorontsov I.M. lapsuuden sairaudet, s. 416, M., 1985; Pediatrian opas, toim. R.E. Berman ja V.K. Vaughan, . englannista, kirja. 1, s. 148, M., 1987; Manual of Psychiatry, toim. G.V. Morozova, osa 1, s. 212, M., 1988; Manual of Psychiatry, toim. A.V. Snezhnevsky, osa 1, s. 187, M., 1983; Handbook of Psychiatry, toim. A.V. Snezhnevsky, s. 9, M., 1985; Tour A.F. Lapsuuksien sairauksien propedeutiikka, s. 231, L., 1971; Shelagurov A.A. Tutkimusmenetelmät sisätautien klinikalla, M., 1964; Shklyar B.S. sisätaudit, s. 12, Kiova, 1971.

II Anamnesis (anamnesis; kreikkalainen anamnēsis-muisto)

joukko tietoja, jotka on saatu lääkärintarkastuksessa haastattelemalla tutkittavaa itseään ja (tai) hänet tuntevia.

Synnytyshistoria(a. obstetrica) - A.:n osa, joka on omistettu naisen generatiiviselle (synnyttävälle) toiminnalle (kuukautisten luonne, raskauksien, aborttien ja synnytysten lukumäärä, niiden kulun ominaisuudet ja komplikaatioiden luonne).

Allergologinen historia(a. allergologica) - osa A., omistettu allergisten sairauksien ilmenemismuodoille potilaalla itselleen, hänen vanhemmilleen ja muille sukulaisille sekä mahdolliselle kosketukselle allergeenien kanssa.

Sairaushistoria(a. morbi) - osa A., joka on omistettu taudin esiintymiselle ja kululle sekä aiemman hoidon tehokkuudelle.

Elämän anamneesi(a. vitae) - A.:n osa, joka on omistettu kohteen fyysiselle, henkiselle ja sosiaaliselle kehitykselle.

Anamneesin ammattilainen(a. professionalis) - osa A.:n elämää, joka on omistettu potilaan luonteelle ja työoloille, esimerkiksi työperäisten vaarojen esiintymiselle.

Psykiatrinen historia(a. psychiatrica) - A., mukaan lukien potilaan henkisen kehityksen piirteet, perinnöllisyys, persoonallisuus, koulutus ja ammatillinen toiminta, hänen kiinnostuksen kohteidensa ja taipumusten laajuus, perhesuhteet.

Perhehistoria(a. familiaris) - osa A.:n elämää, omistettu potilaan perheen koostumukselle, sen psykologiselle tilanteelle, sen yksittäisten edustajien sairauksille jne.

Yhteiskuntahistoria- osa A.:n elämää, joka kuvaa potilaan elinoloja, sosiaalista asemaa ja sosiaalista asemaa.

Urheiluhistoria- A., kerätty urheilijoilta ja liittyy heidän fyysiseen kehitykseensä, fyysiseen kuntoon, menetelmiin ja harjoitusohjelmaan, harjoituskuormien sietoon, urheilutulosten dynamiikkaan.

Farmakologinen historia- Taudin A-osa, jossa käsitellään aiemmin käytettyjen lääkkeiden annoksia, antomenetelmiä, terapeuttisia ja sivuvaikutuksia sekä tietoa lääke-intoleranssista.

Epidemiologinen historia- A., kerätty tartuntataudin varalta mahdollisen tartuntalähteen ja taudinaiheuttajan leviämistapojen selvittämiseksi. Suuri lääketieteellinen tietosanakirja

Tulos, kun potilas kyselee tietoja aiemmasta elämästään, sairauden kulusta, hyvinvoinnista ja niin edelleen, tallennettu muistiin. Täydellinen sanakirja vieraista sanoista, jotka ovat tulleet käyttöön venäjän kielellä. Popov M., 1907. ANAMNESIS-tiedot edellisestä tilasta ... Venäjän kielen vieraiden sanojen sanakirja

Nykyaikainen tietosanakirja

Anamneesi- (kreikkalaisesta anamneesimuistista), tiedot potilaasta (elämän anamneesi) ja hänen sairaudestaan (sairauden anamneesi), kerätty potilaalle ja (tai) hänet tunteville henkilöille tehdyssä kyselyssä diagnoosin vahvistamiseksi , taudin ennuste ja valitse siihen parhaat menetelmät ... ... Kuvitettu tietosanakirja

anamneesi- a, m. anamnèse f. gr.anamneesi muisto. Potilaalta tai hänen omaisilta saatu tieto elinoloista, aiemmista sairauksista, taudin kehityshistoriasta. ALS 2. Lex. Juzhakov: anamneesi; SIS 1937: anamn/z; BAS 1 1948: ana/mnez... Venäjän kielen gallismien historiallinen sanakirja

anamneesi- (virheellinen historia). Lausutaan [anamneesi] ... Nykyaikaisen venäjän ääntämis- ja stressivaikeuksien sanakirja

Olennainen osa lääkärintarkastusta on tiedot, luettelo tiedoista sairauden kulusta, aiemmista sairauksista, vammoista, kirurgisista toimenpiteistä, jäännösvaikutuksista. Arvokkain tieto sairauksista, jotka liittyvät hermostoon, sydän- ja verisuonisairauksiin ... Liiketoiminnan termien sanasto

- [ei], ah, aviomies. (asiantuntija.). Lääketieteellisen tiedon kokonaisuus, joka on saatu kyseenalaistamalla kohdetta, häntä tuntevia. Allerginen a. Psykiatrinen a. | adj. anamnestinen, oh, oh. Ožegovin selittävä sanakirja. SI. Ožegov, N. Yu. Shvedova. 1949 1992... Ožegovin selittävä sanakirja

Olemassa, synonyymien määrä: 1 viesti (87) ASIS Synonym Dictionary. V.N. Trishin. 2013... Synonyymien sanakirja

Anamneesi- tiedot henkilön elämästä, kärsimistä sairauksista, niiden alkamisesta ja kulusta, tiedot työntekijän ammatillisesta, henkisestä ja fyysisestä suorituskyvystä, hänen käyttäytymisestään ryhmässä ja perheessä ...

Tässä osiossa kuvataan yksityiskohtaisesti kronologisessa järjestyksessä tämän taudin esiintyminen, kulku ja kehitys. sen ensimmäisistä ilmenemismuodoista kuraattorin tarkasteluhetkeen.

Ehdotettu kysymysmalli:

Kuinka kauan hän pitää itseään sairaana?

Missä ja missä olosuhteissa sairastuit ensimmäisen kerran?

Taudin puhkeamiseen vaikuttavia tekijöitä?

Mitkä olivat taudin oireet?

Ensimmäinen käynti lääkärissä, suoritettujen diagnostisten tutkimusten tulokset, taudin diagnoosi, tuolloinen lääketieteellinen ja sairaanhoito, sen tehokkuus.

Taudin seuraava kulku:

a) alkuoireiden dynamiikka, uusien oireiden ilmaantuminen ja taudin kaikkien merkkien jatkokehitys;

b) pahenemisvaiheet, remissioiden kesto, taudin komplikaatiot;

c) käytetyt terapeuttiset ja diagnostiset toimenpiteet (laitos- tai avohoitotutkimus ja hoito, lääkkeet, fysioterapia, kylpylähoidot ja muut menetelmät), hoidon tehokkuus;

d) työkyky sairauden ajaksi.

Yksityiskohtainen kuvaus taudin nykyisestä pahenemisesta, joka pakotti potilaan kääntymään lääkärin puoleen.

Tarkasta potilaan käytettävissä olevat sairauden kulkua kuvaavat asiakirjat ennen poliklinikalle saapumista (poliklinikan kortti, todistukset, otteet jne.) ja kirjaa tiedot sairaushistoriaan.

Elämän anamneesi (anamnesis vitae).

Lyhyt elämäkertatiedot: syntymävuosi ja -paikka, missä perheessä hän syntyi, millainen lapsi peräkkäin, miten hän kasvoi ja kehittyi. koulutus.

Lapsuuden ja nuoruuden aika: kuinka se kasvoi ja kehittyi, terveys.

Työ, ammatti: Minkä ikäisenä aloitit työnteon? Onko työssä tapahtunut muutos sairauden vuoksi, ilmoita palvelusaika, työolot (selvitä haitalliset hetket työssä: pakotettu, epänormaali kehon asento, pöly ja melu työpajassa, korkea lämpötila, teollisuusmyrkytys) .

Asepalvelus: armeijassa oleskelun kesto, osallistuminen sotilasoperaatioihin, irtisanottu ajoissa tai sairauden vuoksi.

Asuinpaikka: hostelli, asunto, sijaitsee nurkassa, saniteetti- ja hygieniaolosuhteet.

Vaatetus: kuinka pukeutua, lämpimästi tai kevyesti, vaatteet talvella, kengät, hypotermia.

Ravitsemus: ruokaa ruokasalissa tai kotona. Noudattaako hän ruokavaliota? Kehon hygienia: peseekö hän kätensä ennen ruokailua, peseekö hampaat, kuinka usein hän käy kylvyssä.

Perhetilanne: naimisissa naimaton. Asuu perheen kanssa tai yksin.

Perhehistoria: vanhempien terveydentila kiinnittäen huomiota tuberkuloosiin, sukupuolitautiin, kasvaimiin, aineenvaihduntasairauksiin, mielenterveysongelmiin, alkoholismiin ja muihin. Jos omaiset kuolivat, missä iässä, kuolinsyy

Aiemmat sairaudet: kronologisessa järjestyksessä mainitaan kaikki sairaudet, leikkaukset, vammat, traumat, ruhjeet sekä näiden sairauksien, vammojen ja niiden komplikaatioiden päivämäärä, kesto ja vakavuus sekä suoritettu hoito. Erityisesti osoittavat aiempia tartuntatauteja, sukupuolisairauksia, tuberkuloosia, keltaisuutta. Kirjaa ylös, onko verta tai verenkorvikkeita siirretty aiemmin ja onko verensiirrossa ilmennyt reaktioita. Ilmoita, onko lääkkeitä annettu parenteraalisesti viimeisen 6 kuukauden aikana. Naisilla kerätään gynekologinen historia: kuukautisten esiintyminen, säännöllisyys, raskauksien lukumäärä, synnytys, lapset.

Tavanomaiset myrkytykset: alkoholin väärinkäyttö kuinka usein käytetty (päivittäin, määräajoin, satunnaisesti, päivällisellä, yrityksessä), kuinka paljon, mistä ajasta. Polttaa - kuinka monta savuketta tai savuketta päivässä hän polttaa, käyttääkö hän huumeita, kuinka usein.

Allergiahistoria: ruoka-intoleranssi, erilaiset lääkkeet, rokotteet ja seerumit. Allergisten reaktioiden esiintyminen: syyt, kausivaihtelu, miten se ilmenee.

Vammaisuus(mistä iästä, syystä, vammaryhmästä).

anamneesi

Anamneesi - tietojoukko, joka on saatu kyselemällä potilasta ja jota käytetään diagnoosin määrittämiseen, hoidon valitsemiseen ja taudin ennusteen määrittämiseen. Jos potilas on vakavassa tai tajuttomassa tilassa, anamneesi kerätään kyselemällä hänen omaisiaan ja ympärillään olevia ihmisiä. Anamneesin kerääminen edeltää objektiivista tutkimusta. Tämä järjestys on sopiva, koska sen avulla voit muodostaa yhteyden potilaaseen, mikä on erittäin tärkeää jatkotutkimuksen ja hoidon kannalta, ja määrittää jatkotutkimussuunnitelman.

Instrumentaalisten ja laboratoriodiagnostisten menetelmien kehityksestä huolimatta anamneesin kerääminen on erittäin tärkeää taudin alkumuotojen tunnistamisessa.

Taudin historian pitäisi auttaa määrittämään taudin alkamisen luonne (akuutti tai asteittainen), sen eteneminen (etenevä, heikkenevä tai ajoittainen) ja aiempi hoito.

Elämänhistorian tulee sisältää ne potilaan elämäkerran piirteet ja hänen elämänolosuhteet, jotka voivat olla syynä tämän taudin kehittymiseen. On tarpeen selvittää, mitä sairauksia potilas on kärsinyt aiemmin, koska nykyinen sairaus voi olla aiemmin kärsineen taudin komplikaatio tai paheneminen. On tarpeen selvittää potilaan reaktio hoitoon (tiettyjen lääkkeiden intoleranssi). Koska sosiaalinen ympäristö vaikuttaa jonkin verran sairauden esiintymiseen, anamneesia kerättäessä tulee kiinnittää huomiota aineellisten ja elinolojen selvittämiseen koehenkilön kaikilla ikäjaksoilla, työoloissa ja lepovaiheessa. On tarpeen selvittää huonojen tapojen olemassaolo: tupakointi (poltettujen savukkeiden määrä päivässä) ja alkoholin kulutus (määrä, tiheys).

Selvitä tiedot samanlaisen taudin esiintymisestä sukulaisissa, osoittaen sukulaisuuden asteen sekä terveiden ja sairaiden sukulaisten lukumäärän. Minkään sukulaisten taudin esiintymistiheys ei sinänsä vielä kerro perinnöllisen alttiuden patogeneettisestä merkityksestä tämän taudin alkuperässä, koska jälkimmäinen voi johtua vastaavista identtisistä ulkoisista elämänolosuhteista.

Epidemiologinen historia sisältää joukon tietoja potilaasta, työryhmästä, jossa hän työskentelee, ja alueesta, jolla infektio voi esiintyä. Näitä tietoja käytetään tartuntataudin diagnosoimiseen, tartuntalähteiden selvittämiseen ja toimenpiteiden kehittämiseen sen leviämisen estämiseksi. Epidemiologisen historian kerääminen tapahtuu sekä tartuntatautisairaalassa että keskuksen epidemiologisen tutkimuksen aikana, johon osallistuvat ensihoitajat. Epidemiologisen historian tulokset kirjataan sairaushistoriaan ja lomakkeelle nro 171 - epidemiologinen tutkimuskortti.

historia lapsilla. Anamnestiset tiedot lapsista kerätään haastattelemalla vanhempia, joskus lasta hoitavia henkilöitä. On mahdotonta sulkea pois lapsen itsensä (koulu- ja jopa esikouluikäisen) kyseenalaistamista. Lasten historiassa on joitain piirteitä. Selkeästi kerätty historia auttaa määrittämään diagnoosin, antaa käsityksen sairaasta lapsesta kokonaisuutena ja auttaa tunnistamaan hänen kehonsa reaktioiden yksilölliset ominaisuudet ympäristöön ja sairauteen.

Yleisesti ottaen anamneesia tulee selvittää, miten raskaus eteni, mitä äiti oli sairastunut eri raskausaikoina, mikä on hänen työnsä luonne, ravitsemus ja elinolot.

Vastasyntyneen ajanjaksosta on hankittava seuraavat tiedot: mikä oli synnytys (nopea tai pitkittynyt); itkikö vauva heti syntymän jälkeen tai suoritettujen toimenpiteiden (taputus jne.) jälkeen; lapsi on syntynyt ennenaikaisesti tai ennenaikaisesti ja mikä on ennenaikaisen synnytyksen syy; mikä on vauvan paino syntyessään; Kun hän oli kiinnitetty rintaan, otti hän heti rinnan imeessään: kun napanuora putosi, kuinka napahaava parani? oliko keltaisuutta sen ilmaantuessa ja kuinka kauan se kesti; kun lapsi kotiutettiin äitiyssairaalasta; mitkä ovat lapsen elinolosuhteet ja henkilökohtainen hygieniaohjelma.

Tiedon lapsen ruokinnasta ensimmäisen elinvuoden anamneesissa tulisi olla merkittävä paikka. He selvittävät lapsen ruokinnan luonteen syntymähetkestä lähtien (imettäminen jne.), milloin ruokinta aloitettiin ja mikä (jos etuajassa, niin mikä sen aiheutti), milloin lapsi vieroitettu, ruokintatiheys. Annettiinko vitamiineja, mehuja, kalanmaksaöljyä.

Lapsen kehityksen kulkua määritettäessä tulee selvittää, miten painonnousu eteni, milloin lapsi alkoi pitää päätään, istua, seisoa, kävellä, milloin ensimmäiset hampaat ilmestyivät, kuinka monta niitä oli vuoteen mennessä, jolloin hän alkoi ymmärtää ja puhua.

Tärkeä paikka lapsen anamneesissa on perheen terveyttä ja perinnöllisyyttä koskevilla kysymyksillä. Samalla tulee pyrkiä keräämään tietoa mahdollisimman suuresta määrästä sukulaisia. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä saman taudin toistuvien tapausten tunnistamiseen tietyssä perheessä.

On tarpeen selvittää peräkkäisessä järjestyksessä, mitä lapsi sairastui, kuinka hän kesti tartuntataudit, missä ja millä häntä hoidettiin, mikä on hoidon tulos. Kouluikäisille lapsille on tarpeen selvittää reaktio työvoimajärjestelmään koulussa. On tärkeää saada tietoa rokotuksista, milloin ja mitä on tehty ja miten lapsi on niitä sietänyt.

Todellisen sairauden anamneesissa selvitetään, miten tauti syntyi, mikä sitä edelsi, milloin mentiin ensimmäisen kerran lääkäriin, mitä hoitoa suoritettiin jne.