Расставание 

Классификация и тактика лечения врожденной варусной деформации шейки бедренной кости. Деформации бедра Варусная деформация бедренной кости у детей лечение

А также возникновение деформаций бедра вообще, имеет в основе различные причины. Часть деформаций происходит от изменений в области тазобедренного сустава и шейки бедра. Деформации в области метафиза и диафиза бедра могут быть врожденными, рахитическими, воспалительными, могут быть связаны с травмой и различными опухолями.

Симптомы деформации шейки бедра.

Деформация шейки бедра чаще развивается в раннем детском возрасте, нередко является следствием перенесенного рахита, может зависеть от врожденных и диспластических изменений в костной системе, реже связана с травмой.

Искривление шейки бедра характеризуется уменьшением угла между диафизом и шейкой бедра (до прямого или даже острого) и называется coxa vara. На основе анатомических изменений возникают функциональные расстройства, проявляющиеся раскачиванием корпуса при ходьбе, ограничением отведения бедра, хромотой в результате укорочения ноги.

Раскачивание корпуса при ходьбе в момент нагрузки на больную ногу зависит от функциональной недостаточности средней и малой ягодичных мышц в связи со смещением бедра вверх. Для удержания таза в горизонтальном положении больной вынужден наклонить корпус в сторону больной ноги. Таким образом, формируется так называемая утиная походка. Нередко отмечаются жалобы на нарастающую слабость нижней конечности, быструю утомляемость, болевые ощущения при ходьбе и стоянии.

Деформацией, имеющей связь с предыдущей, являются Х-образные ноги. Развитие этой деформации связано с неравномерной нагрузкой на мыщелки бедра и неравномерным их ростом: разрастание внутреннего мыщелка постепенно приводит к образованию вальгусного искривления коленного сустава. Клинически эта деформация проявляется тем, что бедро и голень образуют в коленном суставе угол, открытый наружу.

У ребенка, имеющего подобную деформацию, коленные суставы плотно соприкасаются, в то время как стопы находятся на большом расстоянии одна от другой. При стремлении сблизить стопы коленные суставы заходят один за другой. Подобная деформация коленных суставов нередко сопровождается вальгусной установкой стоп (отклонением пяточных костей кнаружи). Данная деформация может в связи с прогрессирующим развитием плоскостопия повести к болевым ощущениям.

В основе другой деформации голеней и коленных суставов О-образного искривления ног — наиболее часто лежит рахит. Дугообразное искривление костей голени выпуклостью наружу развивается в процессе вертикальной нагрузки под влиянием тяги мышц при размягчении костей рахитическим процессом. Искривление голени усиливается под влиянием тяги трехглавой мышцы голени, действующей по направлению хорды образующей дуги.

Порочное положение костей закрепляется в процессе их асимметричного роста. Заболевание проявляется утиной походкой, положительным симптомом Тренделенбурга, ограничением отведения и ротации в тазобедренном суставе, однако в отличие от врожденного вывиха бедра головка его вальгусной деформации прощупывается в скарповском треугольнике.

Причины деформации шейки бедра.

Причины вальгусной деформации шейки бедра разнообразные. Выделяют врожденную, детскую или дистрофическую, юношескую, травматическую и рахитическую деформации. Кроме того вальгусное искривление шейки бедра наблюдается при системных заболеваниях: фиброзной остеодисплазии, патологической ломкости костей, дисхондроплазии. Деформация может быть следствием оперативных вмешательств в области шейки бедра или каких-либо патологических состояний кости в этой области (последствия остеомиелита, туберкулеза, субкапитательной остеохондропатии).

Врожденная вальгусная деформация шейки бедра чаще бывает двусторонней, и тогда заболевание выявляется с началом ходьбы ребенка по характерной утиной походке, что нередко наводит на мысль о врожденном вывихе бедра. К тому же при осмотре отмечается ограничение разведения ног и высокое стояние больших вертелов. Рентгенологическое исследование дает возможность диагностировать заболевание. Нередко деформация шейки бедра сочетается с другими врожденными дефектами: укорочением конечности, нарушением формы других суставов.

Детская вирусная деформация шейки бедра чаще бывает односторонняя и связана с дистрофическими процессами в результате нарушения трофики и сопровождается перестройкой костной ткани по типу асептического некроза. Заболевание начинается в возрасте 3-5 лет, под влиянием нагрузки деформация шейки бедра прогрессирует. Клинически заболевание проявляется хромотой, болями, особенно после длительной ходьбы, бега. Пораженная конечность может быть короче и тоньше, отведение бедра ограничено. Большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, отмечается положительный симптом Тренделенбурга.

Иными словами клинические проявления во многом тождественны врожденному вывиху бедра. Однако будут отсутствовать такие симптомы, свойственные вывиху, как смещаемость бедра по продольной оси (симптом Дюпюитрена), симптом неисчезающего пульса при давлении на бедренную артерию в скарповском треугольнике.

Диагностика деформации шейки бедра.

Постановка диагноза в подавляющем большинстве случаев не вызывает каких-либо трудностей у травматолога или любого другого специалиста. Для того, чтобы уточнить положение окончания бедренной кости и исключить вероятные костные повреждения, необходимо провести исследование рентгенологического типа. При этом оно обязательно должно быть в двух проекциях.

В том же случае, если диагноз будет вызывать сомнения, проводится МРТ всего описываемого сустава.

Лечение деформации шейки бедра.

Коррекция такой деформации эффективна вначале их формирования (на 1-2-м году жизни). Общее для большинства ортопедических деформаций принцип комплексной терапии имеет силу и для данной группы деформаций нижних конечностей. Применение и сочетается с ортопедическим лечением (назначением специальных шин, ношение специальных аппаратов).

Лечение оперативное.

Проводится в двух направлениях: терапия причин деформации и хирургическое (самой деформации). На основе случаев обнаружения болезни отмечается, что вальгусная деформация шейки бедра появляется у больного с рождения. Есть редкие случаи, когда деформация возникает при травматической или паралитической этиологии.

Перед началом операции требуется распланировать предстоящую операцию. Узнать, какие методы и конструкции можно применить в данном случае. Таким образом, перед хирургом встают следующие вопросы:

  • Одновременное или этапное устранение деформации шейки бедра.
  • Корректировка длины конечности.
  • Удаление старых процессов в том случае, если операции подобного типа проводились.
  • Проектировка и установка эндопротеза.

Существует более 100 методов лечения вальгусной деформации шейки бедра:

  • Экзостэкомия (удаление части головки кости);
  • Восстановление связок;
  • Замена на имплант;

В том случае, когда шейка бедра заменяется на имплант, перед операцией проводится местная или общая анестезия. После этого хирургом проводится небольшой разрез. Далее хирург удаляет шейку бедра и устанавливает эндопротез, который в идеале повторяет ее форму. Протез облегчает движение, помогает исправить походку, улучшить качество жизни, избавиться от болевого синдрома. Существует множество видов протезов, которые подбираются с учетом конкретного случая заболевания.

Профилактика деформации шейки бедра.

В целях профилактики вывиха в области бедра рекомендуется внимательно следить за безопасностью в повседневной жизни и в процессе занятий спортом.

При этом возникает необходимость в:

  • тренировке различных групп мышц, рациональном получении физических нагрузок;
  • применении исключительно удобной одежды и обуви для предотвращения падений;
  • использование на всем протяжении занятий спортом профессиональных средств протекции. Речь идет, как минимум, о наколенниках и набедренных фиксаторах;
  • отказе от каких-либо поездок в гололед, обращении внимания на скользкие и мокрые поверхности.

Для того, чтобы полностью восстановить тазобедренный сустав после вывиха, потребуется, если нет каких-либо осложнений, от 2 до 3 месяцев. Этот период может удлиняться исключительно в том случае, если имеются сопутствующие переломы. Так, врач может настоять на том, чтобы осуществлялось не долгосрочное вытяжение скелетного типа с дальнейшими комплексами упражнений. Осуществляется это при помощи прибора беспрерывного не активного движения.

Самостоятельное перемещение с использованием костылей оказывается возможным исключительно при отсутствии любой боли. До того момента, когда исчезает хромота, рекомендуется прибегать и к дополнительным вспомогательным средствам для осуществления перемещений, допустим к трости.

После этого рекомендуется применять общеукрепляющие препараты, которые будут воздействовать на структуру костной ткани. Важно также осуществлять определенные упражнения, список которых должен быть составлен специалистом. Регулярность их осуществления будет залогом выздоровления. Кроме того, необходимо максимально бережно относиться к поврежденной области бедра, потому что теперь именно она является одной из самых слабых точек организма.

Помня обо всех правилах профилактики и лечения, более чем возможно быстро и навсегда избавиться от любых последствий вывиха бедра с сохранением при этом оптимального ритма и тонуса жизни.

У большинства пациентов деформация бедренной кости связана с изменениями в структуре её шейки. Только у 10 % пациентов выявляется деформация головки бедренной кости. В основном в эту группу входят больные после перелома шейки бедра при неправильном срастании костной ткани.

Первичные изменения начинаются с укорочения шейки и утолщения его участка в области диафизарного узла сочленения с вертлужной впадиной тазовой кости. ось шейки и центральный диафиз при этом подвергаются несущественной деформации, усугубляющейся в дальнейшем за счет сокращения определённых бедренных мышц. При варусной деформации укорочение происходит по внутренней поверхности. При вальгусной деформации искривление проходит с поражением наружных мышц.

Примерно в 70 % случаев для подобного заболевания опорно-двигательного аппарата предпосылки формируются на этапе внутриутробного развития малыша. И только у 25 % пациентов деформация бедренной кости связана с дистрофическими поражениями хрящевой и костной ткани. Обычно первые признаки в этом случае появляются в преклонном возрасте, в климактерическом периоде на фоне развития остеопороза. Травматическая природа искривления бедра присутствует только у 5 % пациентов с клинически диагностированными случаями. Это связано с тем, что в последнее время при переломах шейки бедра активно используются оперативные способы восстановления целостности тканей. Это позволяет обеспечивать полное восстановление без формирования различного рода дегенеративных деформаций.

В предлагаемом материале можно узнать подробнее о потенциальных причинах развития деформации бедренной кости у детей и взрослых. Также рассказано о том, какими методами мануальной терапии можно эффективно и безопасно проводить лечение с целью полного восстановления физиологического состояния бедренной кости.

Почему возникает деформация шеек бедра?

Первичная деформация бедра встречается только в виде врожденной патологии, которая может не проявляться до наступления зрелого возраста. Постепенная деформация шеек бедра является следствием влияния негативных факторов, таких как:

  1. ведение малоподвижного образа жизни;
  2. избыточная масса тела;
  3. курение и употребление алкогольных напитков;
  4. неправильная постановка стоп при ходьбе и беге;
  5. тяжелый физический труд с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы;
  6. переломы шейки бедра;
  7. ношение обуви на высоком каблуке.

Вторичная деформация шеек бедра всегда развивается на фоне других заболеваний нижних конечностей. Среди наиболее вероятных патологий можно отметить:

  • деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов (косартроз);
  • деформирующий остеоартроз коленных суставов (гонартроз);
  • искривление позвоночника в пояснично-крестцовом отделе;
  • симфизит и расхождение лонных костей при беременности у женщин;
  • неправильная постановка стопы в виде плоскостопия или косолапости;
  • тендинит, тендовагинит, бурсит, рубцовые деформации мягких тканей нижней конечности.

Также стоит учитывать факторы риска. К ним относятся внутриутробные патологии развития костного скелета, рахит в раннем детском возрасте, остеопороз в среднем и преклонном возрасте, дефицит витамина D и кальция, эндокринные заболевания (гипертиреоз, сахарных диабет, гиперфункция надпочечников и т.д.).

Для успешного лечения деформации бедра требуется устранить все возможные причины и негативные факторы риска. Только в этом случае возможно получить положительный эффект.

Варусная деформация шейки бедренной кости (бедра)

Патология подразделяется на два вида: вальгусная и варусная деформация бедренной кости, в первом случае искривление происходит по Х-образному типу, во втором - по О-образному. Оба вида связаны с изменение угла, расположенного между головкой и диафизом бедренной кости. В норме его параметр составляет интервал от 125 до 140 градусов. Увеличение этого значения до 145 - 160 градусов приводит к развитию О-образного искривления. Уменьшение угла влечет за собой варусную деформацию шейки бедренной кости, при которой ротация нижней конечности будет резко ограничена.

Отведение ноги в сторону от тела при варусной деформации бедра затруднено и вызывает резкую болезненность в тазобедренном суставе. Поэтому зачастую первичный диагноз устанавливается неверно. Врач подозревает разрушение и деформацию головки бедренной кости и вертлужной впадины. Для подтверждения диагноза деформирующего остеоартроза назначается рентгенографический снимок тазобедренного сустава в нескольких проекциях. И в ходе этого лабораторного обследования выявляется варусная деформация шейки бедра, которая отчетливо видна на рентгенографических снимках в прямой и боковой проекциях.

В развитии искривления бедра можно выявить несколько стадий:

  1. легкая деформация с изменением угла наклона на 2-5 градусов не вызывает неприятных ощущений и не дает видимых клинических признаков;
  2. средняя степень характеризуется уже значительным искривлением и приводит к тому, что у пациента возникают проблемы с выполнением некоторых движений в тазобедренном суставе;
  3. тяжелая деформация приводит к укорочению конечности, полной блокировке ротационных и вращательных движений в проекции тазобедренного сустава.

У взрослых варусная деформация зачастую становится исходим асептического некроза головки бедренной кости. Также эта патология сопровождает мукополисахаридоз, рахит, туберкулез кости, хондроплазию и некоторые другие серьезные заболевания.

Вальгусная деформация шеек бедренных костей (бедра)

Часто диагностируется юношеская и врожденная вальгусная деформация бедренных костей, которая характеризуется быстрым прогрессирующим течением. При взгляде на пациента с подобным отклонением создается впечатление, что он сводит ноги в коленях и боится их разжать. Х-образная вальгусная деформация шеек бедренных костей может стать следствием дисплазии тазобедренного сустава. При этом первые признаки искривления бедра появляются примерно в возрасте 3-5 лет. В последствии угол отклонения будет только увеличиваться за счет происходящих патогенных процессов в полости тазобедренного сустава. Укорочение связок и сокращение мышечных волокон будут усиливать искривление и деформацию.

Врожденная деформации шейки бедренной кости у ребенка может быть обусловлена воздействием следующих тератогенных факторов:

  • давление на растущую матку со стороны внутренних органов брюшной полости или при ношении тесной, сдавливающей одежды;
  • недостаточность кровоснабжения матки и растущего плода;
  • выраженная анемия у беременной женщины;
  • нарушение процесса оссификации у плода;
  • тазовое предлежание;
  • перенесенные вирусные и бактериальные инфекции на поздних сроках вынашивания беременности;
  • прием антибиотиков, противовирусных и некоторых других препаратов без контроля со стороны врача.

Врожденная вальгусная деформация бедра характеризуется сильным уплощением суставной поверхности вертлужной впадина и тотальным укорочением диафизального участка бедренной кости. При рентгенографическом исследовании видно смещение головки бедренной кости кпереди и вверх при искривлении шейки и укорочении костного участка. Фрагментация эпифиза может появляться в более позднем возрасте.

Первые клинические симптомы вальгусной деформации шейки бедра у детей проявляются при начале самостоятельной ходьбы. У малыша может быть выражена укороченность одной ножки, хромота, своеобразная походка.

Юношеский тип патологии заключается в том, что вальгусная деформация бедра начинает активного развиваться в подростковом возрасте. В 13 - 15 лет происходит гормональная перестройка организма. При избыточном количестве продуцируемых половых гормонов может быть запущен патологический механизм эпифизеолиза (разрушение головки бедренной кости и её шейки). При размягчении костной ткани под влиянием растущего веса тела подростка начинается вальгусная деформация с отклонением дистального конца бедренной кости.

В зоне риска находятся дети с ожирением и избыточной массой тела, ведущие сидячий, малоподвижный образ жизни, увлекающиеся углеводными продуктами. Необходимо таких подростков периодически показывать врачу ортопеду для своевременного выявления заболевания на ранней стадии его развития.

Симптомы, признаки и диагностика

Клинические симптомы вальгусной и варусной деформации бедренной кости сложно не заметить. Характерное отклонение верхней части ноги, хромота, специфическая постановка ног - это объективные признаки. существуют также субъективные ощущения, которые могут сигнализировать о подобном неблагополучии:

  • тянущие, тупые боли в области тазобедренных суставов, возникают после любых физических нагрузок;
  • хромота, подволакивание ноги и другие изменения походки;
  • ощущение, что одна нога стала короче другой;
  • дистрофия мышц бедра на стороне поражения;
  • быстрое появление чувства усталости в мышцах ноги при ходьбе.

Диагностика всегда начинается с осмотра у врача ортопеда. Опытный доктор сможет поставить правильный предварительный диагноз уже в ходе осмотра. Затем для подтверждения или исключения диагноза назначается рентгенографический снимок тазобедренного сустава. При наличии характерных признаков диагноз подтверждается.

Как лечить деформацию бедренных костей?

Вальгусная деформация бедренных костей у ребенка прекрасно поддается консервативным способам коррекции. Но только на ранних стадиях можно полностью восстановить физиологическое состояние головки и шейки бедренной кости. Поэтому при появлении первых признаков неблагополучия следует обратиться за медицинской помощью.

Для лечения деформации головки бедренной кости могут применяться следующие методы мануальной терапии:

  1. кинезиотерапия и лечебная гимнастика направлены на то, чтобы укрепить мышцы нижних конечностей и за счет повышения их тонуса провести коррекцию положения головки кости во вертлужной впадине;
  2. массаж и остеопатия позволяют за счет физического внешнего воздействия проводить необходимую коррекцию;
  3. рефлексотерапия запускает процесс восстановления за счет использования скрытых резервов организма;
  4. физиопроцедуры, лазерное лечение, электромиостимуляция являются дополнительными методами терапии.

Любой курс коррекции разрабатывается индивидуально. перед тем, как лечить деформацию бедренной кости, необходимо проконсультироваться с опытным ортопедом.

В нашей клинике мануальной терапии каждый пациент имеет возможность получить профессиональную консультацию опытного ортопеда совершенно бесплатно. Для этого достаточно записаться на первый прием.

Основным проявлением заболевания является уменьшение ШДУ менее 120°. Выделены две формы заболевания: врожденная варусная деформация и варусная деформация развития. Врожденную деформацию обнаруживают у новорожденного. В качестве причины заболевания называют давление стенок матки, асептический некроз физиса и шейки бедра, задержку оссификации вследствие недостаточности питающих сосудов. Варусу сопутствуют признаки дисплазии в виде уплощения вертлужной впадины, врожденного вывиха или врожденного недоразвития-бедра, а также разной длины ног. Варусную деформацию развития или вторичную деформацию диагностируют в возрасте старше 4 лет. Она связана с нарушениями метаболизма и имеет место при таких заболеваниях, как рахит, эпифизеолиз головки бедра, болезнь Моркио, несовершенный остеогенез, мукополисахаридоз, метафизарная хондродисплазия, инфекция. ВДБ носит как односторонний, так и двухсторонний характер. Одностороннее искривление отмечено в 60-75% случаев. Двухсторонний процесс, который имеет место в 25-40% случаев, в большей степени связан с общими нарушениями метаболизма - рахит, остеомаляция, несовершенный остеогенез.

При ВДБ в проксимальном отделе бедра одновременно происходят несколько процессов, которые определяют характер заболевания. Действие этиологических факторов приводит к нарушению оссификации хрящевого матрикса метафиза бедра, что называют локальной усталостной дистрофией. Прочности кости оказывается недостаточно для сопротивления действию силы веса. Происходит медленное сгибание шейки бедра вместе с головкой и развитие варусной деформации проксимального отдела бедра. Увеличивается сгибательный момент силы, действующей на проксимальный отдел бедра. В шейке бедра происходит уменьшение компрессионного компонента силы и возрастание ее смещающего компонента. Патологическое сгибание шейки и головки бедра развивается одновременно с физиологическим ростом большого вертела в краниальном направлении, в результате чего вершина вертела устанавливается выше, чем центр вращения тазобедренного сустава, а точки прикрепления отводящих мышц бедра сближаются между собой. Происходит ослабление отводящих мышц, наступает мышечный дисбаланс, доминирование приводящих мышц, уменьшение отведения бедра. Варусная деформация бедра сопровождается уменьшением антеверсии бедра вплоть до его ретроверсии, в результате чего происходит уменьшение внутренней ротации бедра. Варус и версия уменьшают пространство для отведения бедра, что при отведении вызывает упор большого вертела и шейки бедра в край вертлужной впадины и в подвздошную кость. Происходит сближение точек фиксации отводящих мышц и их ослабление. Во время ходьбы силы отводящих мышц оказывается недостаточно, чтобы поднять таз кверху на стороне переносимой ноги. Вместо подъема происходит опускание таза на стороне переносимой ноги. На стороне варуса бедра возникает симптом Тренделенбурга с девиацией туловища в сторону опорной ноги для снижения нагрузки на отводящие мышцы.

У ребенка с ВДБ имеет место отсрочка начала самостоятельной ходьбы. С 2 лет становится заметным нарушение стояния. Симптоматика нарушения связана с симметричностью поражения бедер. При односторонней варусной деформации имеется кажущееся увеличение размеров большого вертела и его выступание в краниальном направлении. При укорочении ноги в пределах 1-1,5 см имеется хромота на больную ногу. При значительной слабости отводящих мышц у ребенка диагностируют симптом Тренделенбурга. При двухстороннем процессе имеется ковыляющая походка с большой амплитудой девиации туловища во фронтальной плоскости. Разница в длине ног увеличивается с возрастом, что приводит к утяжелению симптоматики.

ВДБ диагностируют с помощью рентгенографии. На рентгенограмме бедра имеется фрагментация метафиза и эпифиза, расширение эпифизарной пластины, а также треугольный костный фрагмент в месте соединения шейки с эпифизом, чаще по его нижней поверхности. В 3/4 случаев отмечено уплощение вертлужной впадины. На рентгенограмме в передне-Задней проекции проводят межвертельную линию Хильгецрейнера через Y-образный хрящ вертлужной впадины и вторую линию по краю эпифиза бедра. Образуется межвертлужно-эпифизарный угол, который у ребенка 7 лет колеблется в пределах от 4 до 35°, в среднем составляя 20°. У взрослого нормальным считается угол меньше 20-25°. При варусе проксимального отдела бедра угол "достигает 60°. Для ВДБ характерен прогрессирующий характер течения. Увеличение деформации сопровождается ухудшением ходьбы без болевых ощущений. Самопроизвольная остановка развития искривления бедра встречается при межвертлужно-эпифизарном угле меньше 45°.

Лечение

Консервативные методы лечения варусной деформации бедра в виде тракции или иммобилизации считаются неэффективными. Профилактическую обувь применяют для предотвращения развития вторичной деформации в дистальных отделах нижней конечности. С помощью вкладной обувной стельки производят выравнивание длины нижних конечностей и компенсацию прогрессирующего укорочения больной ноги.

Показания к оперативному лечению зависят от величины деформации, течения заболевания и возраста пациента, из которых приоритетным параметром является угол искривления бедра. При МЭУ от 45 до 60° осуществляют наблюдение и выполняют рентгенологическое исследование 1 раз в полгода. К радикальным методам лечения прибегают в случае прогрессирования деформации. Показаниями к операции являются увеличение МЭУ больше 60°, уменьшение ШДУ менее 100-110°, положительный симптом Тренделенбурга, а также видимое ухудшение ходьбы. Противопоказанием к операции является отсутствие клинической симптоматики при МЭУ меньше 45°, а также отсутствие прогрессирования искривления при МЭУ меньше 60°. По сравнению с величиной деформации возраст является менее важным показанием к операции. В каждом возрастном периоде имеются свои преимущества для осуществления хирургического вмешательства. Ранние операции в возрасте до 2 лет выполняются редко в связи с небольшой выраженностью деформации кости. Положительной стороной вмешательства в раннем возрасте является возможность полного ремоделирования деформированной кости. Описано восстановление костных структур после операции у детей в возрасте 18 месяцев. У детей старше 2 лет имеется больше оснований для применения хирургических методов лечения в связи с большей степенью деформации. У большого ребенка относительно проще произвести фиксацию кости. Операцию делают со следующими целями:

  • исправление варусного искривления и антеверзии бедра для уменьшения силы сдвига и увеличения силы компрессии в шейке бедра;
  • выравнивание длины нижних конечностей;
  • реконструкция большого вертела с целью создания условий для работы отводящих мышц.

Операция: подвертельная остеотомия

Показания: варусная деформация проксимального отдела бедра, МЭУ больше 60°, ШДУ меньше 100-110°.

Латеральный разрез кожи над большим вертелом длиной 10-12 см. В шейку бедра параллельно верхнему краю вводят спицу под контролем ЭОП. С помощью дрели или осцилляторной пилы в шейке бедра параллельно спице образуют щель для пластины. Используют пластину, изогнутую под углом 140°. В костную щель забивают горизонтальную ветвь пластины. Остеотомию делают в подвертельной области на расстоянии поперечника бедренной кости ниже угла пластины. Под контролем ЭОП с помощью осцилляторной пилы или остеотома делают поперечное пересечение диафиза бедра. Производят приведение проксимального фрагмента бедра и отведение дистального фрагмента. Проксимальный фрагмент устанавливают на дистальном таким образом, что латеральный кортикал проксимального фрагмента контактирует с опилом кости дистального фрагмента. Привинчивают к диафизу бедренной кости вертикальную ветвь пластины. Выполняют репозицию трехгранного костного фрагмента к шейке бедра. Удаляют спицу. Накладывают кокситную гипсовую повязку на больную ногу сроком на 8 - 10 недель.

Результаты лечения

В среднем вальгизирующая остеотомия позволяет уменьшить МЭУ5до 35-40°, а ШДУ увеличить до 130-135°. Под-вертельная и межвертельная остеотомии дают приблизительно сходный результат коррекции. В послеоперационном периоде наблюдается потеря коррекции. Через 9-10 лет после вмешательства ШДУ уменьшается со 137 до 125°, а МЭУ увеличивается почти наполовину. В послеоперационном периоде в течение 3 лет практически у всех больных происходит закрытие зоны роста проксимального физиса бедренной кости, после чего отмечают отставание в росте бедра. Укорочение ноги компенсируют ортопедической обувью. Значительное уменьшение длины бедра является показанием для оперативного вмешательства. Чаще делают удлинение костей короткой ноги, реже производят укорочения костей контрлатеральной конечности. У половины больных после вмешательства имеется слабость отводящих мышц бедра. В 60% случаев наблюдается избыточный рост большого вертела, который устраняют операцией апофизеодеза. В 87% случаев имеется уменьшение размеров головки бедра, в 43% случаев - ее уплощение, а также уплощение вертлужной впадины.

Возникновение деформаций бедра имеет в основе различные причины. Часть деформаций происходит от изменений в области тазобедренного сустава и шейки бедра. Деформации в области метафиза и диафиза бедра могут быть врожденными, рахитическими, воспалительными, могут быть связаны с травмой и различными опухолями.

Рахитические деформации бедра

Характерной особенностью патологического процесса в раннем периоде рахита является образование остеоидной ткани, которая не подвергается своевременному окостенению.

В конце заболевания, когда процесс окостенения еще полностью не восстановлен, тракция мышц, особенно приводящих, и преждевременная нагрузка на ноги вызывают характерное для рахита искривление бедер - О-образное бедро (femur varum). Чаще бывает двусторонняя деформация бедра.

Симптомы . Обычно деформация захватывает все бедро и голень.

Вследствие дугообразной деформации бедра и изменений в области эпифизарных хрящей длина конечностей уменьшена, возникает диспропорция между длиной туловища и конечностей. Физиологическая ось бедренной кости нарушается, и вследствие неправильной нагрузки вблизи от голеностопного сустава нередко возникает вторичная деформация стопы.

Профилактика и лечение . В период свежего рахита при склонности к деформации конечностей необходимо фиксировать их гипсовой шиной и не разрешать нагрузки на них до полного восстановления структуры кости, что проверяется рентгенологически. Временно дают разгружающий ортопедический аппарат. Одновременно проводят витаминотерапию и ультрафиолетовое облучение больного.

Лечение сформировавшейся деформации бедра состоит в остеотомии, исправлении его оси или удлинении.

Остеотомию делают под местной анестезией. Наружным разрезом рассекают широкую фасцию, наружную широкую мышцу, периост, тщательно останавливают кровотечение. На высоте наибольшей деформации бедра делают косую остеотомию, производят скелетное вытяжение или накладывают гипс на 2 месяца, затем применяют , лечебную гимнастику, осторожную нагрузку в туторе.

При заметном укорочении конечности вследствие деформации бедра можно удлинить всю конечность двумя способами: на бедре или операцией на костях голени. Для удлинения бедренной кости применяют метод сегментарной остеотомии по Н. А. Богоразу с введением в костномозговой канал шрифта или Z-образную остеотомию с последующим скелетным вытяжением.

Z-образная остеотомия проводится следующим образом. После Z-образного рассечения надкостницы диафиз просверливают узкой дрелью в переднезаднем направлении в 3-4 местах, причем следят, чтобы дрель прошла и через заднюю стенку.

Затем узким острым долотом раскалывают бедренную кость по длине. Просверленные перед этим каналы позволяют произвести остеотомию без всякого труда и такой величины, какая требуется для устранения укорочения бедра.

Некоторые после Z-образной остеотомии вбивает в костномозговой канал аутотрансплантат, что не мешает растягиванию отломков, предупреждает их смещение и гарантирует консолидацию.

Затем в течение 2 недель применяют вытяжение за кожу липким пластырем, клеолом или цинкжелатиновой пастой с боковыми тягами для предупреждения бокового искривления.

Возможны следующие осложнения при удлинении конечности:

  • временная слабость мышц от удлинения;
  • перелом на месте произведенной ранее остеотомии;
  • замедленная консолидация;
  • неправильное сращение;
  • ограничение подвижности в колене после длительной фиксации.

Больных следует долго выдерживать лежа, но с активными движениями в суставах и с упором ноги. При правильном послеоперационном ведении больного осложнений можно избежать.

Можно также достигнуть удлинения конечности путем остеотомии костей голени.

В последнее время для удлинения бедра, голени с хорошим результатом применяются различные винтовые аппараты, в частности аппарат Гудушаури.

Травматические деформации бедра

Различают травматическую деформацию верхней трети бедра, области диафиза и дистального конца.

Симптомы . Деформация бедра в верхней трети возникает после повреждения эпифиза (эпифизеолиз), перелома шейки (coxa vara traumatica) или мета-диафизарного отдела бедренной кости. В последнем случае развивается угловое искривление бедра с его укорочением. При диафизарной деформации бедра смещение отломков по длине и ширине, нарушение физиологической оси бедра и укорочение конечности являются наиболее важными симптомами. Смещение дистального отломка по периферии и рекурвация бедренной кости, внешне малозаметные, значительно расстраивают функцию конечности.

Лечение . В показанных случаях производят оперативное устранение деформации путем остеотомии и удлинения бедренной кости.

Деформации бедра воспалительного происхождения

Воспалительные процессы, возникающие в проксимальном или дистальном эпифизе бедренной кости в детском возрасте, приводят к укорочению конечности и к изменению ее формы и функции.

Наиболее значительные деформации возникают после туберкулезного процесса в области головки и шейки либо в дистальном эпифизе. Укорочение в таких случаях иногда достигает 8-10 см и более. Форма и ось бедренной кости также меняются.

Аналогичные деформации бедра и укорочение развиваются также после септического (метастатического) остеомиелита бедренной кости, возникшего в раннем детстве после пупочного сепсиса.

Симптомы . Главные симптомы - укорочение бедра и хромота. При более тщательном изучении удается обнаружить неправильное развитие медиального или латерального отдела дистального эпифиза бедренной кости, нарушение его роста, иногда преждевременный синостоз и вследствие этого развитие genu varum или genu valgum.

На рентгенограмме можно установить нарушение структуры мета-эпифизарного отдела и синостоз.

Лечение . Лечение укороченного бедра может быть консервативным или оперативным. Применение ортопедических аппаратов или ортопедической обуви показано у детей. Оперативное удлинение бедренной кости делают при укорочении свыше 4 см.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Билет 36:

1 ) Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости: классификация, диагностика, лечение. Различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.Клиника. При изолированном перелое наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кроме этого сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза, конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации – усиление боли и симптом баллотирование надколенника.Для переломов этой локализации характерны следующие клинические симптомы:Боль в коленном суставе и нижней части бедра, усиливающаяся при ощупывании и давлении на мыщелки.Варусная или вальгусная деформация коленного сустава.Окружность бедра в области мыщелков увеличена .Контуры коленного сустава сглажены .Флюктуация в коленном суставе (гемартроз ).Баллотирование надколенника. Пассивные движения в коленном суставе возможны, но болезненны .Иногда можно определить костный хруст .Диагноз уточняют по рентгенограммам, произведенным в двух проекциях.Лечение. Переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (3-5 недель) или по И. Р. Вороновичу: применяют боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками.Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа лечения внутрисуставных повреждений:Идеальная репозиция перелома (с точность до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регенерация гиалинового хряща).Надежная фиксация отломков на весь период консолидации.Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обменных процессов). на поврежденный сустав.До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 20-30 ml 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза.Под местной инфильтрационной анестезией проводят спицу Киршнера через бугристость большеберцовой кости, надлодыжечную область или через пяточную кость и накладывают вытяжение. Груз при переломе без смещения 2-4 кг, при смещении – 4-8 кг. Срок вытяжения б недель, зятем ногу фиксируют Циркулярной гипсовой повязкой до паха сроком на 6 недель. После снятия повязки приступают к восстановительному лечению: ванны, парафин, массаж, ЛФК, механотерапия. Восстановление трудоспособности при переломах без смещения отломков через 3-3,5 мес; при смещении отломков – через 5-6 месяцев.Оперативное лечение: показано, когда закрытым путем костные отломки не сопоставляются. Обнажают костные отломки, репонируют и фиксируют их либо пластиной, либо 1-2 металлическими стержнями. Оперированную ногу фиксируют гипсовой повязкой до образования костной мозоли. Затем приступают к восстановительному лечению. Оперативное вмешательство позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца.Переломы мыщелков большеберцовой кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др. Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома. Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина. Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка. При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение. В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера, спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков. Физиологический метод с хорошими результатами лечения предложил И. Р. Воронович. Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения.

2) .Консервативное лечение остеоартроза крупных суставов. Методики кафедры. Больным с деформирующим артрозом необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного сустава. Им следует избегать продолжительной ходьбы, длительного стояния на ногах или пребывания в одной позе, не следует носить тяжести. При выраженном болевом синдроме во время ходьбы необходимо пользоваться тростью или ходить с помощью костылей. Для разгрузки больного сустава, даже в домашних условиях, следует применять манжетное вытяжение с грузом по оси ноги 2-3кг. При резких болях, не проходящих от вышеперечисленных мероприятий, можно применять фиксацию сустава гипсовой повязкой на 2-4 недели, но при этом еще больше ограничиваются движения, а контрактуры усугубляются. Цель консервативного лечения артрозов –восстановление кровообращения в тканях больного сустава. Терапия должна быть комплексной и включать не только медикаментозное лечение, но и физиотерапевтическое, санаторно-курортное. Ниже описанное консервативное лечение должно быть комплексным и соответствовать стадии развития болезни. Средства микроциркулярного воздействия применяются для восстановления системы микроциркуляции. С этой целью применяют различные средства, фармакогенез которых неодинаков: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они назначаются в первой стадии заболевания у больных без явлений синовитиа в течении 3-х недель. При развитии воспаления в тканях сустава лучше использовать средства, инактивирующие кининовую систему - контрикал, залол, трасилол и др.